Perioperatives Management - Sigmaresektion, tubulär, bei Divertikulitis, robotisch assistiert

Die Sigmaresektion ist die operative Therapieoption bei Sigmadivertikulitis. Die Indikationen werden klassisch in absolute und relative (bzw. elektive) Indikationen eingeteilt und orientieren sich heute an Komplikationen, Verlauf und Lebensqualität, weniger an der bloßen Anzahl der Schübe.

Absolute Indikationen (Notfall-OP)

Sofortige Operation erforderlich bei:

• Freier Perforation mit generalisierter Peritonitis
  → CDD IIc
• Therapierefraktäre Sepsis
• Unkontrollierbare Blutung aus dem Sigma
• Darmischämie oder Nekrose
• Akuter Ileus durch Divertikulitis

Relative / elektive Indikationen

Operation nach Abklingen des akuten Schubs (nach 6 Wochen):

• Komplizierte Divertikulitis
  • Gedeckter Perforation / Abszess
    • besonders bei:
    • Abszess > 3–5 cm
    • Rezidiv nach Drainage
  • Fisteln
    • kolovesikal (Luft im Urin, rezidivierende Harnwegsinfekte)
    • kolovaginal
    • kolokutan
  • Stenose mit Passagestörung
  • Rezidivierende Blutungen
• Unkomplizierte Divertikulitis
  • Rezidivierende Schübe mit:
    • deutlicher Einschränkung der Lebensqualität
    • kurzer schubfreier Intervalle
  • Therapieresistenter Verlauf
  • Chronisch-rezidivierende Entzündung („smoldering diverticulitis“)

Sonderindikationen

• Immunsupprimierte Patienten
  (z. B. Transplantierte, Langzeitsteroidtherapie)
• Jüngere Patienten mit schwerem Verlauf (heute zurückhaltender beurteilt als früher)

Nicht mehr gültige alte Indikationen

•  „Operation nach dem 2. Schub“ → nicht mehr empfohlen
• ✔️ Entscheidung heute individualisiert nach den obigen Prinzipien

Prinzipien der Sigmaresektion bei der Divertikulitis

• Entfernung des entzündlich veränderten Segments
• Anastomose im entzündungsfreien Colon descendens
• Möglichst elektiv und minimalinvasiv (laparoskopisch/robotisch)

Hier ist eine übersichtliche Tabelle zur CDD-Klassifikation (Classification of Diverticular Disease), wie sie im deutschsprachigen Raum (DGAV/DGVS) gebräuchlich ist (S3 Leitlinie AWMF):

Merke:

• CDD 1 = unkompliziert
• CDD 2 = akut kompliziert
• CDD 3 = chronisch
• CDD 2c = absolute OP-Indikation
• Nicht die Anzahl der Schübe, sondern Komplikationen & Lebensqualität sind entscheidend

Die aktuelle Leitlinien mit der gültigen Klassifikation der Divertikulitis/Divertikelkrankheit finden Sie hier:LINK

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B.

• aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung,
• oder eines manifesten Ileus mit massivster Darmdistension
• alle klinischen Situationen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom
• massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl),
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

Bemerkerung: Abdominelle Voroperationen bzw. Adhäsionen sind per se keine Kontraindikation für ein minimalinvasives Vorgehen, können jedoch eine Konversion zum offenen Verfahren begründen.

• Klinische Untersuchung
• Laboruntersuchung: chirurgische Routine: Kl. BB, CRP, Elyte, BZ, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte, Bilirubin, Blutgruppe) 
• Sonographie des Abdomens
• aktuelles CT des Abdomens
• Komplette Koloskopie
• Evtl. Sphinktermanometrie
• Pneumokolon-CT bei frustraner / unmöglicher Koloskopie

Weiter präoperative Umfelddiagnostik (falls erforderlich):

• EKG
• Lungenfunktionsdiagnostik bei Anamnese
• BGA bei COPD/COLD
• Herzecho mit EF bei V.a. Herzinsuffizienz

Präoperative Vorbereitung auf Station

• Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
• Rasur: Mamillen bis einschl. Genitale
• Prämedikation durch Anästhesie
• Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung unter synchroner Zugabe von topischen Antibiotika.
• Am Morgen der OP Klysma.
• Thromboseprophylaxe  (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

 Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden.
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden.
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien)  sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen

Bridging:

• bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

 Präoperative Vorbereitung im Op:

• Einlage eines Dauerkatheters
• ZVK-Anlage: in der Regel während der Narkoseeinleitung.
• Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung
• Perioperative Antibiose mit z.B. Unacid

Wichtige Punkte der Aufklärung:

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen, Nachbehandlung, mögliche Alternativen
• Blutung/ Nachblutung/Gabe von Fremdblut
• Drainageneinlage, DK-Einlage
• Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
• Anastomoseninsuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, offener Bauchbehandlung, Diskontinuitätsresektion Anlage eines protektiven Ileostomas oder einer Hartmannsituation
• Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
• Wundinfektion
• Platzbauch
• Narbenhernie/Trokarhernie
• Verletzung von Nachbarstrukturen (des linken Ureters, der Iliakalgefäße, der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas, Dünndarm, weiterer Kolonabschnitte)
• Verletzung des Sphincterapparates durch den Stapler
• Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
• Möglichkeit/Notwendigkeit der Anlage eines Stomas (protektives Ileostoma vs. endständiges Stoma als worst case szenario)
• Konversion auf eine Laparotomie
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Bei Eingehen in das kleine Becken: Impotentia coeundi beim Mann, Stuhlinkontinenz und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores, Verletzung des inneren Genitals bei der Frau