Sigmaresektion, tubulär, bei Divertikulitis, robotisch assistiert

Gelagert wird in Steinschnittposition auf einem großen Vakuumkissen. Anlagerung beider Arme (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge). Auf der rechten Seite stützt das Kissen den Rippenbogen und den Beckenkamm, damit das Gewicht des Patienten in Rechtsseitenlagerung nicht auf den Arm drückt. Lagerung der Beine in gepolsterten „Boots“/Verwendung von „swan-fins“ für die Beine, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ: Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen. Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel. Die Beine sollten über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Anlage eines Capnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel am Palmer´s Point. Die vier 8mm Robotik Trokare befinden sich auf einer geraden Linie. Der Winkel der Linie entspricht der Verbindung des Kreuzungspunktes der linke MCL / Rippenbogen und des rechten Hüftkopfs. Die Linie selbst verläuft parallel 5-8 cm weiter rechts. Trokar I liegt im linken Epigastrium. Trokar IV zwei cm ventral der Spina iliaca anterior superior dextra. Zwischen den einzelnen Trokaren besteht ein Abstand von idealerweise 8 cm (min 7 – max 10). Der 12 mm assist Trokar liegt 4 cm cranial des Trokar 4 in der vorderen Axillarlinie rechts. Der Patient wird maximal nach rechts und moderat Kopf tief gelagert. Die Achse des Manipulators (Lasermarkierung) wird so ausgerichtet, dass sie über die linke Spina iliaka anterior superior auf den Kameratrokar III zeigt. Die Arme werden mit den vier 8mm Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. Als erster Schritt erfolgt die diagnsotische Laparoskopie und die Inspektion der vier Quadranten.

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote center) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assist Trokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

Checkliste Xi Sigmaresektion bis zum Docking

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum
• Linie Anzeichnen und Kreuze die für Trokare 
• Einbringen von 4 Xi Trokaren 8 cm von einander entfernt
• Einbringen der Kamera mit der Hand nach Einbringen des ersten Trokars und Einbringen der weiteren unter Sicht
• Kameratrokar 12 mm mit Reduzierhülse auf der 3 oder ggf. 4
• Assistententrokar rechter Mittelbauch zwischen 3 und 4
• Lagerung: >15° Trendelenburg, 10°Tilt right
• Kameraarm docken + Kamera einführen 
• Targeting
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Kontrolle der Remote Center
• Burpen
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: links cranial: Tip up, 2: bipolar forceps, 4: rechts caudal monopolare Schere/Vesselsealer, 3: Kamera/Stapler)
• Wechsel an die Konsole

Verlagerung des Dünndarms nach rechts cranial  und gegebenenfalls durch Assistenten dort halten. Fassen des Sigmas mit der Tipup und Zug nach medial, damit sich die lateralen Strukturen anspannen. Durchtrennung der postentzündliche Verwachsungen. Sodann laterale Mobilisation entlang der der Toldtschen Linie. So wird das Sigma und anschließend das Colon descendens schrittweise entlang der parakolischen Rinne in der gefäßfreien Schicht zwischen Mesosigma und Gerota-Faszie mobilisiert. Dabei sollte die Gerota-Fascie intakt bleiben. Identifikation des linken Ureters dorsal der intakten Gerota-Faszie.

Bemerkung: Die Präparation wird durch die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) des Patienten bei gleichzeitiger Rechtskippung des OP-Tischs erleichtert.

Vorsicht: Man beachte bei der Präparation nicht nur die enge Nachbarschaft zum linken Ureter, sondern auch zu den Gonadengefäßen.