A pancreatogastrostomia (PG) representa uma técnica alternativa de anastomose à pancreatojejunostomia ou pancreaticojejunostomia (PJ) tradicional no contexto de uma pancreaticoduodenectomia.
Comparação das técnicas de anastomose pancreática
Para a reconstrução após a pancreaticoduodenectomia, duas técnicas de anastomose estão fundamentalmente disponíveis:
A pancreato ou pancreaticojejunostomia (PJ) como a técnica tradicionalmente mais difundida e a pancreatogastrostomia (PG).
Esta última foi introduzida na prática clínica há 50 anos e está ganhando importância novamente devido a resultados positivos em estudos prospectivos randomizados.
A reconstrução com uma sutura entre o pâncreas remanescente e o estômago representa uma alternativa à anastomose entre o pâncreas remanescente e o jejuno.
Terminologicamente, pancreat-o-gastrostomia significa a omissão de uma sutura ducto-mucosa, que estaria incluída no termo pancreat-iko-gastrostomia.
A anastomose pancreática representa praticamente o calcanhar de Aquiles da cirurgia pancreática, pois sua insuficiência determina significativamente a morbidade e mortalidade pós-operatórias.
As causas incluem suco pancreático agressivo e pancreatite local devido à manipulação durante a criação da anastomose. Particularmente, um pâncreas mole está ameaçado por insuficiência de sutura.
Aspectos teóricos que poderiam tornar a pancreatogastrostomia (PG) mais segura em comparação com a pancreatojejunostomia (PJ) são:
- A proximidade anatômica direta do pâncreas com a parede posterior do estômago.
- A parede gástrica oferece uma parede forte para invaginação profunda e boa fixação do remanescente pancreático.
- As enzimas pancreáticas não são ativadas no ambiente ácido gástrico, ao contrário do intestino delgado.
- O suco pancreático alcalino neutraliza o ácido gástrico em certa medida e poderia assim prevenir ulcerações na gastroenterostomia.
- A separação da anastomose pancreática da hepaticojejunostomia também é discutida como uma vantagem.
Uma desvantagem é a necessidade de maior mobilização do coto pancreático em comparação com a pancreatojejunostomia para obter invaginação suficiente. Isso pode ser tecnicamente desafiador na presença de aderências inflamatórias crônicas no tecido retroperitoneal.
Para nenhuma das duas técnicas de anastomose foi comprovada uma clara superioridade clínica em termos de complicações pós-operatórias como fístula pancreática, insuficiência, sangramento ou distúrbio de esvaziamento gástrico. No entanto, a pancreatogastrostomia parece ser uma anastomose segura e simultaneamente menos exigente, especialmente vantajosa para pacientes de alto risco. Estudos individuais mostram que, com um pâncreas mole, pouco suturável e com ducto pancreático fino, a técnica de invaginação pode reduzir a taxa de fístula.
No geral, a PG é o procedimento tecnicamente mais fácil de aprender e mais rápido de realizar, com segurança pelo menos equivalente.
Outras indicações para PG
- Após ressecção de neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN), a PG oferece a possibilidade de vigilância endoscópica com alto risco de recidiva no pâncreas remanescente.
- A PG também é proposta como procedimento de resgate para fístula pancreática grau C após PJ para evitar uma pancreatectomia remanescente.
Como a PG é realizada no contexto de pancreaticoduodenectomia, remetemos ao nosso artigo "Duodenohemipancreatectomia com anastomose de Blumgart e separação biliopancreática (Método Merheim)" para as outras seções de PM (manejo pós-operatório).