A pancreatite aguda é uma condição potencialmente fatal, morfologicamente distinguida em formas intersticial edematosa e necrosante. Devido a complicações locais e sistêmicas e falência de órgãos acompanhante, distinguem-se cursos leves, moderados e graves. A classificação de gravidade baseia-se na classificação revisada de Atlanta.
A Classificação Revisada de Atlanta 2012
A classificação e definição de pancreatite aguda baseavam-se, até alguns anos atrás, na classificação de Atlanta de 1992 [1], que foi fundamentalmente revisada entre 2007 e 2012 por 11 comissões internacionais de especialistas em pâncreas e publicada em 2013 [2]. A característica especial da classificação revisada é a redefinição das complicações locais e a definição clara da gravidade.
De acordo com a classificação de Atlanta 2012, o diagnóstico de pancreatite aguda pode ser feito se 2 dos seguintes 3 critérios forem atendidos:
1. Dor abdominal típica da doença (por exemplo, dor abdominal superior em cinta grave, frequentemente irradiando para as costas)
2. Elevação da lipase sérica (também amilase) > 3 vezes o limite superior normal
3. Achados de imagem característicos (TC com contraste, RM ou ultrassom)
Distinguem-se fases precoces e tardias da doença:
Fase precoce
- Primeira semana da doença, onde a resposta sistêmica à pancreatite é predominante.
Fase tardia
- Persistência de reações sistêmicas ou presença de complicações locais, que podem durar semanas a meses.
Distinguem-se duas formas de pancreatite aguda:
1. Forma intersticial edematosa
- A inflamação está limitada ao parênquima pancreático e tecido circundante
- Sem necrose
2. Forma necrosante
- Necrose parenquimatosa e/ou necrose peripancreática
Três graus de gravidade de pancreatite aguda são definidos:
1. Pancreatite aguda leve
- Sem falência de órgãos
- Sem complicações locais ou sistêmicas
2. Pancreatite aguda moderadamente grave
- Falência transitória de órgãos < 48 horas
- Complicações locais e/ou sistêmicas (sem falência de órgãos)
3. Pancreatite aguda grave
- Falência persistente de órgãos > 48 horas (falência de órgão único ou múltiplo)
- Não necessariamente exigido para definição: complicações locais (mas geralmente presentes)
Definição de complicações da pancreatite aguda:
1. Complicações locais
- APFC, coleção aguda de líquido peripancreático: coleções agudas de líquido peripancreático na pancreatite intersticial edematosa sem necrose, nas primeiras 4 semanas, sem formação de pseudocistos
- Pseudocistos pancreáticos; líquido encapsulado com parede induzida por inflamação sem necrose ou no máximo formação mínima de necrose; surgem após a 4ª semana de pancreatite intersticial edematosa
- ANC, coleção necrótica aguda: coleção de líquido e necrose sem cápsula na fase precoce, afetando parênquima pancreático e/ou tecido peripancreático
- WON, necrose encapsulada: necrose encapsulada; necrose (peri)pancreática com cápsula bem definida que surge no mínimo 4 semanas após o início da doença
- Necrose infectada
2. Complicações sistêmicas
Exacerbação de doenças preexistentes, por exemplo, DAC, DPOC – não conta como falência de órgãos!
3. Falência de órgãos
Sistemas pulmonar, cardiovascular e renal são avaliados usando o escore de Marshall modificado [3].
Coleções de líquido e necrose ocorrem dentro de 4 semanas após o início da pancreatite aguda, enquanto pseudocistos e WON só podem ser detectados > 4 semanas após o início da pancreatite. Além disso, até 50% dos casos de pancreatite necrosante podem levar a trombose na circulação esplâncnica (veia porta, veia mesentérica, veia esplênica) [4].
Um estudo publicado em 2016 comparou a classificação original de Atlanta de 1992 com a versão revisada de 2012. O estudo mostrou que a classificação original teve desempenho significativamente pior que a forma revisada, particularmente em relação à estratificação para a necessidade e duração do tratamento intensivo e a indicação para intervenção cirúrgica [5].
Imagem
O início e o intervalo de tempo dos vários estágios (fase precoce e tardia) são determinados pelo início dos sintomas, razão pela qual uma história detalhada é importante. Se os achados laboratoriais e a apresentação clínica se encaixam no diagnóstico de pancreatite aguda, uma TC com contraste na admissão do paciente não é necessariamente necessária. Uma TC com contraste só deve ser realizada na admissão do paciente em caso de incertezas diagnósticas (diagnóstico diferencial, por exemplo, abscesso, perfuração de órgão oco) ou se já houver suspeita de complicações locais nesse momento (fase precoce não significa que complicações locais não possam ocorrer).
A TC permite estratificação de risco distinguindo entre pancreatite edematosa e necrosante e deve ser realizada no mínimo 72 - 96 horas após o início dos sintomas, mas preferencialmente após 5 - 7 dias, pois a TC é então mais informativa. Deve-se notar que a extensão da necrose não precisa ser proporcional à gravidade da doença. A RM é um procedimento diagnóstico comparável à TC.
O exame ultrassonográfico transabdominal é o procedimento padrão no diagnóstico por imagem da pancreatite aguda e deve ser realizado em todo paciente com pancreatite aguda. Além de representar o próprio pâncreas, outros diagnósticos diferenciais geralmente são bem delineados, por exemplo, colecistite ou nefrolitíase. Colecistite ou colestase também podem fornecer pistas para pancreatite biliar.
Uma revisão comparou a necessidade de escores simples mas significativos em relação à gravidade da pancreatite aguda. O escore BISAP (Índice à beira do leito de gravidade na pancreatite aguda) e o escore HAPS (Escore inofensivo de pancreatite aguda) foram considerados úteis. No entanto, o escore de Marshall modificado (Uma definição de falência de órgãos na pancreatite aguda), recomendado na versão revisada da classificação de Atlanta, não foi comparado [6].
Aspectos Terapêuticos
No tratamento da pancreatite aguda, em princípio, podem-se distinguir uma fase de tratamento precoce e tardia. Na fase precoce, a estabilização circulatória, o suporte da função de órgãos e a terapia da dor são o foco, enquanto na fase tardia, o tratamento de infecções e o manejo da necrose são o foco.
Os critérios para admissão na unidade de terapia intensiva são geralmente os mesmos aplicados a outras doenças internas graves. Os seguintes escores podem ser úteis para a decisão sobre manejo intensivo:
- SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
- APACHE II = Estimativa de mortalidade em pacientes críticos
- SOFA = Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos
As diretrizes do American College of Gastroenterology incluem várias características do paciente que indicam risco aumentado para um curso grave de pancreatite aguda [7]. As diretrizes da International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) recomendam monitoramento intensivo para todo paciente com pancreatite aguda grave de acordo com a classificação de Atlanta [8].
Dependendo da etiologia da pancreatite aguda, a terapia causal deve ser considerada precocemente. Se pancreatite biliar aguda com colangite estiver presente, uma CPRE deve ser realizada dentro de 24 horas para manejar o foco infeccioso [8, 9], sem colangite dentro de 72 horas. Uma colecistectomia deve ser realizada durante a mesma internação hospitalar, que também é segura no contexto de necrosectomia [10]. A colecistectomia precoce não mostra riscos aumentados em comparação com a colecistectomia eletiva tardia [11]. Uma revisão de 2012 mostrou que a colecistectomia tardia levou a uma maior taxa de readmissões hospitalares [12].
Na fase tardia da pancreatite aguda grave, pseudocistos ou áreas necróticas encapsuladas podem se desenvolver. Pseudocistos podem comprometer estruturas adjacentes como o duodeno à medida que crescem, infectar-se e sangrar. Portanto, se sintomático, recomenda-se uma punção cística endossônica com drenagem nasocística [13].
Necrose no tecido pancreático e peripancreático pode ocorrer na fase precoce como ANC (necrose não encapsulada) e na fase tardia como WON (necrose com estrutura de parede). Em cerca de 1/3 dos casos, a necrose torna-se infectada, o que está associado a maior mortalidade e, portanto, requer intervenção [14]. A infecção da necrose ocorre predominantemente apenas 2 semanas após o início da doença [15]. Uma terapia intervencionista da necrose infectada deve ser realizada o mais tarde possível, idealmente > 4 semanas, quando uma estrutura de parede definida é discernível. A intervenção precoce é tanto tecnicamente mais difícil quanto associada a maior taxa de complicações (por exemplo, sangramento, perfuração de órgão oco) [16]. A intervenção precoce deve, portanto, ser realizada apenas em casos de instabilidade clínica crescente ou sepse. A terapia padrão para necrose infectada até o desenvolvimento de uma estrutura de parede é drenagem e administração de anti-infecciosos [16]. Análises retrospectivas mostram que a drenagem precoce pode reduzir a indicação para necrosectomia definitiva [17].
A intervenção na necrose deve geralmente seguir uma abordagem minimamente invasiva em etapas: Antibióticos -> Drenagem -> possivelmente necrosectomia [16]. Em cerca de 30% dos casos, apenas a drenagem é suficiente; no WON, material necrótico sólido geralmente está presente, portanto, necrosectomia adicional é necessária [18]. Como manobra endoscópica, considera-se a punção endossônica com colocação transgástrica ou transduodenal de drenagem usando stents metálicos autoexpansíveis e subsequente necrosectomia endoscópica através do acesso existente. O procedimento em etapas pode ser realizado cirurgicamente com colocação de drenagem percutânea guiada por ultrassom ou TC e subsequente necrosectomia minimamente invasiva (desbridamento retroperitoneal videoassistido = VARD).
O procedimento minimamente invasivo em etapas causa menos complicações, falência de órgãos e custos em comparação com a necrosectomia aberta [19, 20, 21].
Uma metanálise de 2015 mostrou que, embora a profilaxia antibiótica não seja geralmente recomendada para pancreatite aguda, a mortalidade em pacientes com pancreatite aguda grave pode ser significativamente reduzida com profilaxia [22].