Anatomia - Necrosectomia e irrigação contínua fechada em pancreatite hemorrágico-necrosante infectada

Incidência/Etiologia

Para a primeira ocorrência de pancreatite aguda, a incidência na Europa Ocidental é de aproximadamente 30 casos por 100.000 habitantes por ano.

75–80% de todos os casos nas culturas ocidentais são causados por toxicidade biliar ou alcoólica, 10% são idiopáticos.

10% apresentam causas raras como hipercalcemia, hipertrigliceridemia, tumor (cístico), pâncreas divisum, disfunção do esfíncter de Oddi, ou são induzidos por medicamentos ou hereditários.

Apresentação Clínica

A pancreatite aguda é caracterizada por dor abdominal acompanhada de aumento de amilase e/ou lipase em pelo menos três vezes o nível normal.

O curso da pancreatite aguda varia de uma forma leve autolimitada (80%) a uma forma necrosante grave (20%).

A forma clinicamente grave está associada à necrose do tecido pancreático, apresenta alta taxa de complicações orgânicas e alta mortalidade. Danos residuais ao pâncreas são esperados nos sobreviventes.

A forma clínica mais grave apresenta complicações orgânicas sistêmicas precoces com SIRS, sepse, falência de múltiplos órgãos e mortalidade muito alta.

Como cursos clinicamente muito diferentes também podem ser observados na pancreatite aguda grave, a nova classificação de Atlanta agrupa pacientes com regressão de sintomas graves na primeira semana em um grupo intermediário.

Classificação de Atlanta

• Atlanta (1993)

2 grupos: leve – grave

• Atlanta Modificada (2012)

3 grupos:

pancreatite aguda leve:

(¡) sem falência de órgãos

(¡¡) sem complicações locais ou sistêmicas

pancreatite aguda moderadamente grave:

(¡) falência de órgãos que resolve em 48 horas (falência de órgãos transitória) e/ou

(¡¡) complicações locais ou sistêmicas sem falência de órgãos persistente

pancreatite aguda grave: falência de órgãos persistente (> 48h)

(¡) falência de órgão único

(¡¡) falência de múltiplos órgãos

Prognóstico

Avanços na melhor compreensão da fisiopatologia e no manejo médico intensivo interdisciplinar moderno de complicações orgânicas com risco de vida aumentaram significativamente a taxa de sucesso da terapia.

Uma infecção comprovada de necrose pancreática é uma indicação absoluta para cirurgia/intervenção.

Por meio da terapia moderna adequada ao estágio usando métodos intervencionistas e cirúrgicos disponíveis em centros especializados, a mortalidade da pancreatite necrosante pode ser reduzida para cerca de 15–20%.

A redução da mortalidade deve-se principalmente à melhoria no monitoramento e terapia médica intensiva na fase inicial, bem como à intervenção cirúrgica o mais tardia possível, pois especialmente a cirurgia na fase inicial da doença (nas primeiras 14 dias) está associada a morbidade e mortalidade muito altas e, portanto, deve ser evitada sempre que possível de acordo com o consenso internacional.

A qualidade de vida da maioria dos pacientes é boa após a alta hospitalar, e quase 90% dos pacientes podem retornar ao trabalho. Apenas com consumo persistente de álcool há uma taxa de mortalidade de cerca de 10% nos anos seguintes, mesmo após recuperação inicialmente boa.

O pâncreas, composto por lóbulos, apresenta coloração cinza-avermelhada, mede 14 – 18 cm de comprimento e pesa 65 – 80 gramas. Localiza-se ao nível das 1ª e 2ª vértebras lombares e estende-se em forma de cunha da região epigástrica para a região hipocondríaca esquerda. Devido à sua história de desenvolvimento, o órgão encontra-se em estreita proximidade com os órgãos e vasos abdominais superiores.

O pâncreas é envolvido por tecido conjuntivo ou adiposo semelhante a uma cápsula e divide-se em três porções: cabeça, corpo e cauda. Enquanto uma placa de tecido conjuntivo um pouco mais firme localiza-se na região posterior da cabeça, a glândula encontra-se, de resto, predominantemente frouxamente conectada dorsalmente com o tecido conjuntivo. Como órgão retroperitoneal, a glândula é recoberta por peritônio em sua face anterior.

A parte mais larga da glândula é a cabeça do pâncreas, localizada à direita da coluna vertebral e encaixada na alça formada pelo duodeno. Tanto a face anterior quanto a posterior do duodeno podem ser recobertas, em graus variados, por tecido glandular nesse local. A cabeça envolve a veia mesentérica superior por trás com sua porção caudal (processo uncinado), ocasionalmente também a artéria. O sulco localizado no processo uncinado e na porção restante da cabeça pancreática é denominado incisura pancreática.

A porção do pâncreas localizada ao nível do corpo vertebral da 1ª vértebra lombar representa uma área de transição entre a cabeça e o corpo, com aproximadamente 2 cm de largura, e situa-se sobre os vasos mesentéricos superiores. Do ponto de vista cirúrgico, essa seção também é denominada colo pancreático.

O corpo alongado do pâncreas segue obliquamente para cima sobre as 1ª e 2ª vértebras lombares, projeta-se ventralmente para a bolsa omental e arqueia-se em direção ao hilo esplênico, ocorrendo a transição para a cauda sem demarcação anatômica precisa. Dorsalmente ao corpo encontram-se a aorta, a veia cava inferior e a artéria e veia mesentéricas superiores, ao lado da coluna vertebral.

A cauda do pâncreas forma a continuação pontiaguda do corpo glandular e estende-se até ou para dentro do ligamento esplenorrenal.

O pâncreas pode apresentar diversas variantes de forma, incluindo oblíqua, em forma de S, transversa e em forma de L. Também foram descritas formas em ferradura e em V invertido. As transições entre as variantes de forma são fluidas.

Topograficamente, o pâncreas tem as seguintes relações com órgãos vizinhos e condutos localizados retroperitonealmente:

• ventralmente, a bolsa omental e a superfície posterior do estômago
• à direita, há uma relação próxima entre a cabeça e a alça duodenal
• à esquerda, há uma relação próxima com o hilo esplênico
• a parede posterior do pâncreas toca no nível da cabeça a veia porta, a artéria e veia mesentérica superior, bem como o ducto biliar comum, no nível do corpo a artéria e veia esplênica, a veia mesentérica inferior, a veia cava inferior e a aorta abdominal, no nível da cauda o rim esquerdo