Segunda Primavera da Diálise Peritoneal na Insuficiência Renal Aguda
Até o início da década de 1990, a diálise peritoneal (DP) era considerada uma “terapia de segunda classe para pacientes de segunda classe por médicos de segunda classe” devido às taxas mais altas de complicações e mortalidade em comparação à hemodiálise (HD) [1, 2]. Desde meados da década de 1990, houve uma melhoria significativa no prognóstico de sobrevivência, de modo que a HD e a DP mostram taxas de mortalidade comparáveis em quase todos os estudos [3]. No entanto, a DP tem sido usada muito menos ao longo do tempo na insuficiência renal aguda devido ao desenvolvimento de modalidades de HD [4, 5]. Contudo, nos últimos 10 anos, a DP aguda experimentou um ressurgimento por meio da publicação de ensaios controlados randomizados e evidências de seu uso seguro na insuficiência renal aguda grave em comparação à HD.
Como a HD abrangente não está disponível em países em desenvolvimento e emergentes, a DP aguda é usada rotineiramente aqui devido à sua natureza simples e que economiza recursos. O cuidado de enfermagem dos pacientes é significativamente menos demorado e intensivo em treinamento, e nem eletricidade nem água corrente são necessários para realizar a DP aguda [6].
No entanto, durante a pandemia de Covid-19, também houve gargalos no cuidado de pacientes com insuficiência renal aguda que requer diálise em países ocidentais. Devido a incidências particularmente altas de Covid temporariamente, equipes de DP de emergência e técnicas de colocação de cateter não cirúrgicas à beira do leito foram estabelecidas com sucesso em Londres e Nova York [7]. Assim, a DP pôde ser usada com sucesso em unidades de terapia intensiva para SDRA (“síndrome do desconforto respiratório agudo”) [8].
Vantagens da DP sobre a HD:
- Presença do peritônio como uma membrana biocompatível
- nenhuma anticoagulação necessária (eliminação de um circuito extracorpóreo)
- melhor tolerância em pacientes hemodinamicamente instáveis, bem como em pacientes que toleram mal flutuações altas de volume ou eletrólitos
Na HD, o desequilíbrio* e as flutuações rápidas de volume são responsabilizados pela perda rápida da função renal residual. Essas desvantagens são evitadas na DP e as hipotensões raramente ocorrem. Em dois ensaios controlados randomizados sobre insuficiência renal aguda, o tempo para recuperação da função renal foi encurtado pela DP em comparação à HD [9, 10].
(* Desequilíbrio: De acordo com a teoria atual, após a remoção rápida de substâncias retidas na insuficiência renal e osmoticamente ativas (por exemplo, ureia), ocorre um gradiente de concentração entre o sangue e o espaço intercelular. Esse gradiente causa influxo de fluido intracelularmente e, assim, uma redistribuição de volume → náusea, vômito, hipotensão, distúrbios de consciência, cãibras musculares, convulsões cerebrais, edema cerebral.)
Na DP aguda com sua colocação rápida de cateter necessária, a dependência de outras especialidades, bem como a disponibilidade de capacidades operacionais, deve ser considerada. Em instalações experientes em DP aguda, a colocação do cateter é, portanto, realizada percutaneamente em anestesia local e analgesia-sedação por nefrologistas experientes em intervenções guiadas por ultrassom ou em técnica de Seldinger cega [11]. A técnica percutânea de colocação de cateter não é inferior à colocação guiada por laparoscopia e cirúrgica aberta e minimiza o risco de vazamento em comparação à colocação cirúrgica aberta. Após intervenções abdominais maiores e suspeita de aderências peritoneais, os procedimentos cirúrgicos (aberto, laparoscópico) devem ser preferidos [12, 13].
Comparação da técnica de implantação cirúrgica aberta e laparoscópica [14]
Em um estudo prospectivo randomizado de 148 pacientes (72 “cirurgia aberta”, 76 laparoscópica), a taxa de complicações e a duração funcional foram verificadas ao longo de um período de observação de 3 anos.
Complicações precoces (todas): aberta 33.3 % < > lap. 13.2 %
- Peritonite 12.5 % < > 2.6 %
- Mau funcionamento do cateter 8.3 % < > 7.9 %
- Vazamento 11.1 % < >1.3 %
- Perfuração do cólon nenhuma < > 1.3 %
- Perfuração da bexiga urinária 1.4 % < > nenhuma
Complicações tardias (todas): aberta 61.1 % < > lap. 57.9 %
- Infecções 48.6 % < > 48.7 %
- Mau funcionamento do cateter 11.1 % < > 7.9 %
- Hérnia 1.4 % < > 1.3 %
- Falha do cateter 55.2 % < > 32.8 %
Duração funcional do cateter
- após 12 meses: aberta 62 % < > lap. 77.5 %
- após 36 meses: aberta 26 % < > lap. 63 %
Uma abordagem inovadora para melhorar a biocompatibilidade das soluções de diálise é a adição de adjuvantes imunomoduladores, que visam prevenir a competência imune local e a perda da função peritoneal [15, 16]. Além disso, uma intensificação da dose de diálise com volume mínimo de dialisato é alcançável, de modo que a visão de um rim artificial vestível está atualmente se aproximando [17]. Por meio da regeneração do dialisato, não apenas quantidades significativas de água são economizadas em tempos de aquecimento global, mas o balanço de CO₂ também é influenciado positivamente.
A DP (aguda) está atualmente experimentando uma segunda primavera.