Gestión perioperatoria - Resección sigmoidea, tubular, por diverticulitis, asistida por robot

La resección sigmoidea es la opción de terapia quirúrgica en la diverticulitis sigmoidea. Las indicaciones se clasifican clásicamente en absolutas y relativas (o electivas) y se orientan hoy en día por complicaciones, curso y calidad de vida, menos por el mero número de episodios.

Indicaciones absolutas (cirugía de emergencia)

Operación inmediata requerida en:

• Perforación libre con peritonitis generalizada
  → CDD IIc
• Sepsis refractaria al tratamiento
• Sangrado incontrolable del sigma
• Isquemia intestinal o necrosis
• Íleo agudo por diverticulitis

Indicaciones relativas / electivas

Operación después de la resolución del episodio agudo (después de 6 semanas):

• Diverticulitis complicada
  • Perforación cubierta / Absceso
    • especialmente en:
    • Absceso > 3–5 cm
    • Recidiva después del drenaje
  • Fístulas
    • colovesical (aire en la orina, infecciones recurrentes del tracto urinario)
    • colovaginal
    • colocutánea
  • Estenosis con trastorno del paso
  • Sangrados recurrentes
• Diverticulitis no complicada
  • Episodios recurrentes con:
    • limitación significativa de la calidad de vida
    • intervalos libres de episodios cortos
  • Curso resistente al tratamiento
  • Inflamación crónica recidivante ( „smoldering diverticulitis“)

Indicaciones especiales

• Pacientes inmunosuprimidos
  (p. ej. trasplantados, terapia con esteroides a largo plazo)
• Pacientes jóvenes con curso grave (hoy evaluado con más cautela que antes)

Indicaciones antiguas ya no válidas

•  „Operación después del 2. episodio“ → ya no recomendada
• ✔️ Decisión hoy individualizada según los principios anteriores

Principios de la resección sigmoidea en la diverticulitis

• Eliminación del segmento inflamado alterado
• Anastomosis en el colon descendente libre de inflamación
• Posiblemente electiva y mínimamente invasiva (laparoscópica/robótica)

Aquí hay una tabla resumida de la clasificación CDD (Classification of Diverticular Disease), como se usa en el área de habla alemana (DGAV/DGVS) (guía S3 AWMF):

Recuerda:

• CDD 1 = no complicada
• CDD 2 = aguda complicada
• CDD 3 = crónica
• CDD 2c = indicación absoluta de cirugía
• No el número de episodios, sino complicaciones & calidad de vida son decisivos

Las guías actuales con la clasificación válida de la diverticulitis/enfermedad diverticular se encuentran aquí:ENLACE

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo, p. ej.

• debido a una enfermedad sistémica grave,
• o de un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
• todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
• abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl),
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

Nota: Las operaciones abdominales previas o adherencias no son per se una contraindicación para un procedimiento mínimamente invasivo, pero pueden justificar una conversión al procedimiento abierto.

• Examen clínico
• Análisis de laboratorio: rutina quirúrgica: Kl. BB, CRP, Elyte, BZ, Coagulación, Valores renales, Valores hepáticos, Bilirrubina, Grupo sanguíneo) 
• Ecografía del abdomen
• TC actual del abdomen
• Colonoscopia completa
• Event. Manometría esfinteriana
• TC con neumocolon en caso de colonoscopia frustrada / imposible

Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno (si es necesario):

• ECG
• Diagnóstico de función pulmonar según anamnesis
• AGS en EPOC/COLD
• Ecocardiograma con FE en sospecha de insuficiencia cardíaca

Preparación preoperatoria en la planta

• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
• Afeitado: desde los pezones hasta incl. genitales
• Premedicación por anestesia
• Preparación intestinal preoperatoria: La situación actual de los datos habla a favor de un lavado intestinal anterógrado con administración sincrónica de antibióticos tópicos.
• En la mañana de la cirugía enema.
• Profilaxis de trombosis  (generalmente „Clexane 40“), medias AT

 Cave: Verificación y ajuste preoperatorio de la terapia con anticoagulantes:

• La terapia perioperatoria con Aspirina puede continuarse.
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes.
• Los antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7-10 días bajo control del INR.
• NOAC (nuevos anticoagulantes orales)  deben pausarse 2-3 días preoperatoriamente
• Siempre, si es necesario, después de consulta con el cardiólogo tratante

Bridging:

• en antagonistas de la vitamina K bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAC puede omitirse generalmente el bridging debido a la corta vida media. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: bridging bajo condiciones hospitalarias con HNF

 Preparación preoperatoria en el quirófano:

• Colocación de un catéter permanente
• Colocación de CVC: generalmente durante la inducción de la anestesia.
• Si es necesario, arteria en el marco de la inducción
• Antibioticoterapia perioperatoria con p. ej. Unacid

Puntos importantes del esclarecimiento:

• Indicación, procedimiento quirúrgico planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / Sangrado posterior / Administración de sangre ajena
• Inserción de drenaje, inserción de DK
• Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y consecuencia de la sepsis, reoperación, tratamiento de abdomen abierto, resección de discontinuidad, creación de un ileostoma protector o de una situación de Hartmann
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista o quirúrgica
• Infección de la herida
• Abdomen estallado
• Hernia cicatricial / Hernia de trócar
• Lesión de estructuras vecinas (del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas, intestino delgado, secciones adicionales del colon)
• Lesión del aparato esfinteriano por el grapador
• Necesidad de una ampliación quirúrgica
• Posibilidad / Necesidad de la creación de un estoma (ileostoma protector vs. estoma terminal como escenario de peor caso)
• Conversión a una laparotomía
• Cambio del comportamiento de las heces
• Al ingresar en la pelvis menor: Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores, lesión de los genitales internos en la mujer