Terapia Cirúrgica do Câncer de Cólon
O progresso no tratamento do câncer de cólon nos últimos 30 anos é atribuído a uma individualização crescente da terapia, à implementação consistente de princípios oncológico-cirúrgicos, a regimes terapêuticos mais agressivos no estágio metastático e ao uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Conceitos de tratamento padronizados na terapia multimodal de tumores levaram, entre outras coisas, a um aumento na taxa média de sobrevida em cinco anos de 65% para mais de 85% e a uma redução na taxa de recorrência locorregional de uma média de mais de 13% para menos de 2% em câncer de cólon não metastático nos estágios II e III da UICC. [10]. No estágio metastático, taxas de sobrevida em cinco anos de mais de 40% são agora alcançadas em 20% dos pacientes [19].
Princípios Oncológico-Cirúrgicos
De importância crucial para o prognóstico é a ressecção em bloco do segmento do cólon portador do tumor com linfadenectomia locorregional sistemática. A linfadenectomia sistemática com alto rendimento de linfonodos potencialmente metastáticos é a base para uma classificação padronizada do status linfonodal, a recomendação terapêutica resultante e o prognóstico do paciente.
A metástase linfogênica do câncer de cólon ocorre centralmente via os linfonodos paracólicos, que são afetados em 70% dos pacientes com linfonodos positivos, bem como via os linfonodos intermediários até os linfonodos ao longo da artéria principal. A drenagem longitudinal para os lados do tumor ocorre via os linfonodos paracólicos com uma disseminação lateral de no máximo 10 cm [25, 26]. A extensão da ressecção é assim orientada para a área de suprimento das artérias principais radiculares e deve ser também de pelo menos 10 cm em ambos os lados do tumor. Como a última estação linfonodal, os linfonodos principais estão localizados centralmente na origem dos vasos principais correspondentes dos vasos maiores.
Devido à padronização crescente da ressecção em bloco com linfadenectomia sistemática, uma melhoria no prognóstico geral na situação curativa foi alcançada nos últimos 20 anos, também no contexto da quimioterapia estabelecida [16]. Estudos retrospectivos demonstraram uma correlação entre o número de linfonodos examinados e o prognóstico independente do estágio [8, 13].
O conceito do linfonodo sentinela não se estabeleceu como um instrumento de estadiamento na cirurgia de cólon fora de estudos [3, 4]. Embora a situação dos estudos seja inconsistente, a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal" recomenda a extirpação e o processamento histológico de pelo menos 12 linfonodos como critério de qualidade [21].
Além da linfadenectomia sistemática, o conceito de Excisão Mesocólica Completa (CME) também visa maximizar a redução do número de recidivas locais aumentando a radicalidade e a qualidade da ressecção. A técnica foi publicada em 2009 por Hohenberger et al. e baseia-se em três pilares [16, 24]:
- Preparação ao longo das camadas embrionárias, preservando as duas camadas fasciais mesocólicas da área de ressecção e evitando possível disseminação de células tumorais.
- A ressecção estrita próxima à origem dos respectivos vasos principais permite o máximo rendimento de linfonodos e a máxima radicalidade local em direção ao centro.
- Um comprimento adequado do ressecto garante a máxima linfadenectomia paracólica.
Dados da Dinamarca, Suécia e Alemanha mostram que a técnica CME está associada a uma melhor sobrevida livre de doença em pacientes com câncer de cólon nos estágios I – III da UICC do que a ressecção convencional do cólon [5, 6, 18].
Cirurgia Minimamente Invasiva
ECRs mono e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) não mostraram diferenças entre técnicas laparoscópicas e abertas na cirurgia de câncer de cólon em relação a indicadores de qualidade oncológico-cirúrgica (status R, número de linfonodos) e resultados a longo prazo (recidivas tumorais, sobrevida) com expertise adequada do cirurgião [7, 11, 14]. Como vantagem da cirurgia minimamente invasiva, uma morbidade perioperatória relativamente baixa com morbidade e mortalidade gerais inalteradas foi demonstrada no curso de curto prazo [23]. De acordo com a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal", a ressecção laparoscópica do câncer de cólon pode, portanto, ser realizada em casos adequados com experiência apropriada do cirurgião [21]. Atualmente não há base de dados para a aplicação de NOTES no câncer de cólon.
Terapia Tumoral Multimodal
Numerosos estudos demonstram a importância da terapia tumoral medicamentosa no câncer de cólon não metastático. Uma quimioterapia adjuvante no estágio III da UICC está associada a uma melhoria significativa no prognóstico de cerca de 20% na sobrevida global [22]. No estágio II, pacientes com fatores de risco (tumor T4, perfuração tumoral, cirurgias de emergência, número de linfonodos examinados/extirpados < 12) têm um prognóstico significativamente pior do que pacientes no mesmo estágio sem fatores de risco e, portanto, devem receber quimioterapia adjuvante [21].
O papel da quimioterapia neoadjuvante no tratamento do câncer de cólon localmente avançado foi investigado nos últimos anos. Um estudo randomizado do Reino Unido mostrou que a quimioterapia neoadjuvante/adjuvante combinada (Oxaliplatina, ácido folínico e 5-FU) vs. quimioterapia exclusivamente adjuvante no câncer de cólon localmente avançado resultou em uma menor taxa de ressecções R1 e downstaging significativo. Progressão tumoral sob quimioterapia neoadjuvante em andamento não foi observada [2, 12]. Estudos mostraram que a tomografia computadorizada é adequada para identificar cânceres de cólon localmente avançados em relação à categoria T e, assim, para selecionar para quimioterapia neoadjuvante ou estimar a resposta à quimioterapia pré-operatoriamente [1, 20]. No entanto, resultados oncológicos a longo prazo ainda estão pendentes.
Metástases Hepáticas e Pulmonares
Na situação metastática, a taxa de sobrevida em cinco anos é inferior a 10%. Através da terapia tumoral medicamentosa (combinação de terapia dupla e anticorpos) e da indicação mais agressiva para ressecção de metástases, o prognóstico para cerca de 20% dos pacientes metastáticos melhora significativamente com uma taxa de sobrevida em cinco anos de até 50% [15]. Usando vários protocolos de quimioterapia, taxas de resposta de até 60% e uma taxa de ressecção R0 de até 15% são alcançadas [9].
Carcinomatose Peritoneal
Se a carcinomatose peritoneal já estiver presente no câncer de cólon, a indicação para cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) pode ser revisada. O uso dessa terapia combinada mostrou uma vantagem significativa de sobrevida em termos de extensão da sobrevida mediana de 12,6 para 22,3 meses [27]. O Índice de Câncer Peritoneal (PCI) é usado para determinar a extensão da carcinomatose peritoneal. Se o valor do PCI for inferior a 20 em pacientes sem metástases extra-abdominais adicionais, a citorredução operatória com HIPEC pode ser realizada em centros especializados se uma ressecção R0 for possível [21].
Conceito Perioperatório
O conceito ERAS ("enhanced recovery after surgery") de reabilitação pós-operatória multimodal em cirurgia gastrointestinal é implementado de forma parcialmente modificada na maioria das clínicas deste país. O objetivo do conceito é gerenciar rapidamente as alterações fisiopatológicas desencadeadas pela intervenção cirúrgica, como fadiga, atonia intestinal e resistência à insulina. O conceito inclui, entre outras coisas, a remoção precoce de sondas gástricas e drenos intra-abdominais, nutrição oral precoce, estimulação da motilidade intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) e mobilização precoce. Numerosos estudos mostraram que o conceito ERAS pode encurtar significativamente o tempo de internação com uma taxa de complicações significativamente menor [17].