Gestión perioperatoria - Adrenalectomía izquierda, laparoscópica

En las guías existe consenso en que la mayoría de los tumores suprarrenales (tumores de la glándula suprarrenal) deben operarse de forma mínimamente invasiva cuando está indicada la cirugía. Un diámetro tumoral > 6 cm y claros indicios de malignidad en la imagen preoperatoria se consideran límites de la cirugía mínimamente invasiva. En cuanto al tamaño del tumor, se suele aplicar la regla de los 6 cm, y los tumores más grandes deben extirparse mediante cirugía abierta convencional. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que, incluso en tumores suprarrenales grandes > 6 cm, es posible proceder de forma mínimamente invasiva segura con la experiencia adecuada. Debido a la falta de evidencia, la regla de los 6 cm no puede considerarse un límite absoluto. No obstante, en general se recomienda la adrenalectomía convencional en tumores grandes, especialmente cuando hay sospecha de malignidad en las imágenes.

Los procedimientos laparoscópicos y retroperitoneoscópicos son equivalentes. La elección de la vía de acceso depende de la experiencia y la preferencia del cirujano. 

Bemerkung: La adrenalectomía laparoscópica (AE) no ha cambiado sustancialmente desde su primera descripción en 1992 y es el método preferido en muchos lugares debido al acceso y la orientación familiares.

La resección parcial suprarrenal (adrenalectomía preservadora de la glándula suprarrenal) tiene un papel en pacientes con síndrome de Conn causado por tumores pequeños, generalmente excéntricos, y en tumores bilaterales en los que se busca preservar la función adrenocortical. En estos casos debe conservarse al menos un tercio de una glándula suprarrenal. No es necesario conservar la vena suprarrenal central. En caso de cirugía unilateral, la producción de hormonas corticoides suele ser asumida completamente por la glándula suprarrenal contralateral.

La indicación de adrenalectomía mínimamente invasiva está dada en las siguientes situaciones:

• Tumores endocrinamente activos de la corteza suprarrenal (adenomas de Conn o de Cushing, tumores con secreción de hormonas sexuales) de hasta 10 cm
  
  
  • Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario, PHA):
    
    La causa más frecuente de hipertensión secundaria es el hiperaldosteronismo primario. 
    Cribado en incidentaloma con hipertensión simultánea y/o hipopotasemia poco clara. Morfológicamente puede haber hiperplasia suprarrenal o uno o varios adenomas.
    
    En caso de adenoma productor de aldosterona unilateral o hiperplasia suprarrenal unilateral está indicada la adrenalectomía unilateral. En el adenoma productor de aldosterona solitario también puede realizarse una extirpación parcial de la glándula suprarrenal afectada.
    
    En pacientes con hiperaldosteronismo primario (PHA) y alteraciones suprarrenales bilaterales puede considerarse una adrenalectomía unilateral si el muestreo venoso suprarrenal (AVS; extracción selectiva de sangre de las venas suprarrenales) demuestra una lateralización funcional clara. La importancia de la PET con CXCR4 como alternativa no invasiva al AVS debe validarse con más estudios.
     
  • Síndrome de Cushing(hipercortisolismo)
    
    Un síndrome de Cushing adrenal florido con estigmas clínicos clásicos constituye una indicación quirúrgica.
    
    Una situación especial se presenta en la secreción autónoma leve de cortisol (MACS). Por definición, los pacientes con MACS no presentan signos clínicos de síndrome de Cushing, pero sí una prueba de supresión con dexametasona de 1 mg patológica.
    
    Una situación especial se presenta en la secreción autónoma leve de cortisol (MACS). Por definición, los pacientes con MACS no presentan signos clínicos de síndrome de Cushing, pero sí una prueba de supresión con dexametasona de 1 mg patológica.
    
    Un gran estudio publicado en 2022 mostró que los pacientes con secreción autónoma de cortisol presentan una mayor mortalidad global en comparación con las personas con adenoma hormonalmente inactivo (Deutschbein et al., Lancet Diabetes & Endocrinology, 2022). Según la guía revisada de incidentalomas de la European Society of Endocrinology de 2023, en la MACS debe considerarse siempre un tratamiento quirúrgico, especialmente si hay comorbilidades relevantes.
    
    Antes de una posible extirpación quirúrgica del tumor suprarrenal debe confirmarse la independencia de ACTH del exceso de cortisol, para que la intervención no se realice erróneamente cuando la causa del exceso hormonal es, por ejemplo, hipofisaria por un adenoma de lóbulo anterior de la hipófisis (síndrome de Cushing central) o un síndrome paraneoplásico con secreción ectópica de ACTH en una enfermedad tumoral.
      
  • Tumores de la corteza suprarrenal productores de hormonas sexuales
    
    Un carcinoma adrenocortical es la causa más frecuente de secreción patológica clínicamente relevante de andrógenos/estrógenos desde la glándula suprarrenal; los adenomas son muy raros.
     
• Carcinoma de corteza suprarrenal Carcinoma adrenocortical (ACC) hasta el estadio II de ENSAT 
  Enlace a la clasificación ENSAT y tamaño ≤ 6 cm
  
  
  • En el momento del diagnóstico casi siempre > 4 cm y presenta actividad endocrina en el 50-80 % de los casos. Es típica la producción de cortisol o una producción hormonal mixta (andrógenos/estrógenos y cortisol).
  • En el carcinoma de corteza suprarrenal la adrenalectomía abierta es el estándar de oro. En tumores < 6 cm sin indicios de infiltración local o ganglionar (estadio ENSAT I+II) puede realizarse una adrenalectomía mínimamente invasiva.
  • Se recomienda una resección tumoral radical con extirpación de la glándula suprarrenal y de todo el tejido adiposo/conectivo del compartimento afectado sin apertura de la cápsula, junto con linfadenectomía (esta última con datos inciertos). Hasta la fecha no existe una definición sobre la extensión necesaria de la linfadenectomía.
  • Bemerkung: Según la evidencia actual, la tasa de recidivas locales y peritoneales está aumentada en el grupo laparoscópico. La conversión de adrenalectomía laparoscópica a abierta empeora la supervivencia global.
     
• Feocromocitoma (PC) Tumor de la médula suprarrenal con exceso de catecolaminas
  
  
  • Aproximadamente un tercio de todos los pacientes con feocromocitoma pertenecen a un síndrome tumoral hereditario. El cribado genético es un componente indispensable del diagnóstico de feocromocitoma.
  • Las formas sindrómicas familiares incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2), el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y las mutaciones germinales de la subunidad B y D de la succinato deshidrogenasa (SDHB y SDHD).
  • Se diferencian de las formas esporádicas por la edad de presentación, la localización tumoral y el riesgo de malignización.
  • Los feocromocitomas hereditarios asociados a síndromes tienen una tasa de malignidad más baja que los tumores esporádicos, pero a menudo son multifocales/bilaterales. 
  • Una excepción importante son los tumores asociados a SDHB, que presentan un riesgo especialmente alto de malignidad y recidiva.
  • Las resecciones preservadoras de órgano deben preferirse cuando esté indicada (tumores hereditarios, hallazgos bilaterales, pacientes jóvenes), siempre que sea oncológicamente seguro, para evitar una insuficiencia suprarrenal postoperatoria y reducir la necesidad de dependencia de esteroides de por vida.
  • En total, el 10 % de los PC son malignos. La única prueba de un feocromocitoma maligno son las metástasis. 
     
• Incidentalomas

Un incidentaloma suprarrenal es un hallazgo casual, generalmente asintomático, de una masa (RF) en la glándula suprarrenal que no se descubrió por sospecha clínica de enfermedad endocrina. Habitualmente se considera relevante un tamaño a partir de 1 cm de diámetro. 

Debido a la posible malignidad y actividad hormonal, todo incidentaloma suprarrenal a partir de 1 cm de tamaño debe estudiarse de forma adecuada según las guías mediante métodos bioquímicos y radiológicos. 

Además del tamaño, debe evaluarse la probabilidad de un tumor maligno. Para ello, la guía recomienda en primer lugar una tomografía computarizada (TC) sin contraste con determinación de unidades Hounsfield (HU) para medir la densidad de los tumores. En una masa homogénea con densidad ≤ 10 HU no se requiere más imagen. En tumores homogéneos pequeños de hasta 4 cm de diámetro y HU entre 11 y 20 debe realizarse imagen adicional, por ejemplo mediante resonancia magnética (RM) con «chemical-shift», TC con «wash-out» o tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (véase Diagnóstico más abajo). Los tumores más grandes, heterogéneos o con HU > 20 deben discutirse en una reunión interdisciplinaria. A continuación debe realizarse imagen adicional rápida o evaluarse la cirugía. Si tras imagen ampliada y discusión interdisciplinaria no se establece indicación quirúrgica, se recomienda imagen de seguimiento a los 6-12 meses.

• Metástasis suprarrenales (de tumores malignos de otro origen) deben extirparse si no hay otras metástasis y la extirpación consigue la ausencia de tumor. La adrenalectomía de metástasis se realiza de forma mínimamente invasiva siempre que la metástasis pueda extirparse en bloque y sin diseminación de células tumorales. El abordaje abierto queda reservado a los pocos casos en los que hay indicios de infiltración local o cuando la metástasis supera los 6 cm.
   
• Mielolipomas/quistes suprarrenales no constituyen indicación quirúrgica. El diámetro tumoral no tiene valor pronóstico, ya que son tumores benignos. El dolor en el flanco causado por el tamaño del tumor o una hemorragia en el retroperitoneo puede constituir rara vez indicación quirúrgica.
   

Disección ganglionar

En caso de ganglios linfáticos aumentados de tamaño debe realizarse una linfadenectomía locorregional. Los datos sobre la linfadenectomía periadrenal/renal-hiliar son insatisfactorios.

• Problemas pulmonares o cardíacos, que excluyan una intervención mínimamente invasiva.
   
• ¡No realizar adrenectomía sin determinación previa de la actividad hormonal!
   
• Adherencias pronunciadas después de operaciones previas
  Nota: Aquí puede ser útil un enfoque retroperitoneoscópico.
   
• Debido al riesgo de malignidad muy bajo, la operación en tumores inactivos hormonalmente, no sospechosos de malignidad < 4 cm generalmente no está indicada. Si se opera de todos modos, debe justificarse.
   
• Enfoque abierto primario en tumores malignos grandes con infiltración de estructuras circundantes o metástasis en ganglios linfáticos demostradas
   
• En el hiperaldosteronismo primario bilateral (hiperplasia adrenal idiopática) sin asignación lateral: Iniciar terapia con antagonistas de la aldosterona.
   
• No adrenectomía sino resección suprarrenal ahorradora de parénquima (para preservar la función se debe dejar un tercio de una suprarrenal).
  
  
  • En feocromocitomas hereditarios (bilaterales), ya que la probabilidad de un PC metacrónico contralateral es alta y el riesgo de malignidad se estima bajo.
  • Síndrome de Cushing basado en una hiperplasia macronodular bilateral.  Equilibrio delicado entre control de cortisol y función hormonal residual. Después de una adrenectomía total, existe obligación de sustitución con el riesgo de una crisis de Addison potencialmente mortal (insuficiencia suprarrenal aguda).
     
• Los mielolipomas y quistes suprarrenales solo deben extirparse en caso de síntomas clínicos.
   
• Las contraindicaciones adicionales dependen de las enfermedades subyacentes (riesgo operatorio) y de la importancia de la adrenectomía para la calidad de vida o la expectativa de vida del paciente.

Los tumores suprarrenales incluyen cambios benignos y malignos de las glándulas suprarrenales que afectan la morfología y/o la función. El objetivo del diagnóstico es la asignación de cambios morfológicos y/o funcionales para evaluar las opciones terapéuticas.

El diagnóstico incluye la anamnesis y el examen físico, siendo la determinación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca un componente obligatorio. Además, se requieren métodos endocrinológicos y procedimientos de imagen.

Los cambios tumorales de las glándulas suprarrenales siempre deben investigarse para determinar una posible actividad hormonal: catecolaminas, aldosterona, cortisol, hormonas sexuales o sus precursores.

Clínica

Los síntomas guía típicos en el feocromocitoma son hipertensión grave, cefaleas paroxísticas y palpitaciones. Patognomónicos de un hipercortisolismo (síndrome de Cushing) son la obesidad troncal, el cuello de búfalo, la cara de luna llena, las estrías rubras, el hirsutismo y la pletora.

Tamizaje de hiperaldosteronismo primario en hipertensión o hipopotasemia

Diagnóstico de laboratorio/diagnóstico hormonal:

La herramienta de tamizaje inicial en caso de sospecha de secreción autónoma de cortisol (SAC) es la prueba de supresión con dexametasona. Según el nivel de cortisol sérico suprimido por dexametasona, se distingue en pacientes clínicamente asintomáticos entre un tumor suprarrenal no funcionante y una “(posible) secreción autónoma de cortisol”. A partir de valores superiores a 5 ng/dl de cortisol en suero se considera confirmada la diagnóstico. Para el diagnóstico es necesario un ACTH bajo o suprimido (< 10 pg/ml), para descartar un hipercortisolismo hipofisario o una producción ectópica de ACTH.

El diagnóstico del feocromocitoma incluye la determinación de metanefrinas en plasma o en orina de 24 horas. Puede considerarse una prueba de clonidina si el hallazgo sigue siendo límite.

La 3-metoxitiramina en plasma como marcador tumoral para una mutación SDHB sirve como tamizaje preoperatorio de metástasis en un feocromocitoma > 5 cm.

En el hiperaldosteronismo primario (HAP) (síndrome de Conn) existe una secreción autónoma de aldosterona, es decir, independiente de la renina. El parámetro de tamizaje es el cociente aldosterona-renina (CAR), que también permite detectar pacientes con hiperaldosteronismo primario leve. La aldosterona y la renina se determinan normalmente por la mañana después de estar sentado entre 5 y 15 minutos. Si el cociente está elevado, debe realizarse una prueba de confirmación según las guías, por ejemplo, una prueba de infusión de suero salino (2 l de NaCl al 0,9 % i.v. durante 4 horas). En personas sanas se produce supresión de la aldosterona después de 4 horas, mientras que en el paciente enfermo esta supresión no ocurre. Debe tenerse en cuenta la influencia de los medicamentos antihipertensivos sobre el SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Hormonas sexuales y precursores de esteroides en caso de cuadro clínico de exceso de hormonas sexuales (hirsutismo, ginecomastia en hombres), tumor > 4 cm o sospecha radiológica de carcinoma suprarrenal: precursores de esteroides (DHEA/DHEA-S, androstendiona, 17-α-hidroxiprogesterona), testosterona en mujeres, 17β-estradiol en hombres y mujeres posmenopáusicas.

Observación: Aproximadamente el 60-80 % de los carcinomas corticosuprarrenales secretan hormonas (funcionalmente activos); las hormonas más frecuentemente producidas son glucocorticoides (principalmente cortisol) y andrógenos.

Estudio genético humano

Las guías actuales recomiendan realizar pruebas genéticas en todos los pacientes con feocromocitoma independientemente de la edad, el número de tumores o la localización.

Observación: El feocromocitoma representa una lesión indicadora de síndromes hereditarios. En caso de afectación unilateral existe una enfermedad hereditaria en el 12 %, y en caso de feocromocitoma bilateral, pacientes jóvenes o antecedentes familiares relevantes en el 30 %.

Procedimientos de imagen:

Tomografía computarizada

Como procedimiento básico para la visualización de tumores suprarrenales se recomienda la TC con y sin contraste. Permite determinar el tamaño del tumor suprarrenal y su contenido graso (unidades Hounsfield, UH), así como evaluar posibles infiltraciones del entorno.

TC nativa (TC nativa con determinación de los valores de densidad de la glándula suprarrenal en unidades Hounsfield (UH))

La TC nativa es el primer paso importante en la evaluación de un tumor suprarrenal, especialmente para determinar la densidad tisular (UH).

Las lesiones con < 10 UH pueden clasificarse como adenomas con una sensibilidad del 70 % y una especificidad del 95 % y no son primariamente sospechosas de malignidad.

TC con contraste se utiliza de forma complementaria cuando el diagnóstico en la TC nativa no es concluyente.

TC dinámica con contraste determinando el llamado “comportamiento de lavado” del contraste después de 15 min: los adenomas retienen el contraste menos tiempo, los tumores malignos lo retienen más tiempo.

RM con imagen de desplazamiento químico (también "RM en fase/fuera de fase")

• Es una técnica especial de RM basada en el comportamiento diferente de los protones de grasa y agua en el campo magnético.
• En la secuencia en oposición de fase (imagen fuera de fase) los adenomas ricos en lípidos pierden intensidad de señal, mientras que otros tejidos como metástasis, carcinomas o feocromocitomas suelen no contener grasa o contenerla en poca cantidad y no lo hacen.

Para evaluar una posible metástasis, el diagnóstico debe incluir, además de una TC o RM de abdomen, una TC de tórax.

Imagen funcional (diagnóstico nuclear, PET/TC)

En la imagen funcional, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) combinada con TC simultánea tiene actualmente el mayor valor. Es muy sensible para muchos tumores malignos, especialmente para tumores agresivos y poco diferenciados. Existe indicación en un incidentaloma suprarrenal >4 cm de etiología incierta, sospecha de metástasis suprarrenal, sospecha de carcinoma suprarrenal o sospecha de mutación SDHB en feocromocitoma.
Además, la PET-TC permite una estadificación corporal completa respecto a metástasis, excepto en el cerebro. Por ello, debe realizarse siempre un diagnóstico craneal/cerebral adicional, por ejemplo mediante RM, especialmente en el CPCNP (carcinoma de pulmón de células no pequeñas).

Muestreo venoso suprarrenal (MVS) (cateterismo selectivo de venas suprarrenales)

Para la determinación funcional lateral del hiperaldosteronismo primario, con el fin de evitar el riesgo de una adrenalectomía innecesaria o inadecuada.
En caso de localización clara mediante TC o RM y especialmente en pacientes jóvenes, está justificada la cirugía primaria sin MVS.

Los primeros estudios clínicos indican que la PET/TC con CXCR4 utilizando el trazador estándar [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor alcanza una alta precisión diagnóstica en la subtipificación del aldosteronismo primario, especialmente para diferenciar entre adenoma productor de aldosterona unilateral, hiperplasia idiopática bilateral y adenoma no funcionante. Si esto puede sustituir al muestreo venoso suprarrenal (MVS) invasivo aún debe confirmarse mediante estudios.

Biopsia por punción

Se desaconseja en general la biopsia de la masa suprarrenal, salvo muy pocas excepciones (sospecha de metástasis suprarrenal e historia de malignidad con imagen no concluyente). Una razón esencial es que a menudo no es posible diferenciar de forma fiable entre adenoma y carcinoma mediante biopsia y existe riesgo de diseminación de células tumorales.

En cualquier caso, debe descartarse bioquímicamente un feocromocitoma previamente.

• Los pacientes suelen recibir una administración profiláctica de antibióticos
• Un catéter venoso central así como una medición arterial de la presión arterial son necesarios en la mayoría de los casos, especialmente en adrenalectomías derechas, feocromocitomas o en presencia de factores de riesgo cardiovasculares

Bloqueo alfa:

Las guías internacionales y nacionales recomiendan antes de la resección de un feocromocitoma el bloqueo α para prevenir picos intraoperatorios de presión arterial, aunque no existe evidencia suficiente al respecto. Esta recomendación se basa en antiguas series de casos y opiniones de expertos. Al menos dos metaanálisis (Schimmack et al., Wang et al.) concluyen que falta evidencia suficiente tanto para recomendar el bloqueo alfa como para omitirlo. Estudios más recientes de centros de alto volumen muestran que los picos de presión arterial intraoperatorios no se evitan (la cantidad y la altura de los picos es comparable en pacientes pretratados y en pacientes no pretratados) y que como consecuencia del bloqueo alfa puede producirse una hipotensión grave refractaria al tratamiento tras la extirpación del tumor. Por este motivo, las publicaciones actuales recomiendan prescindir por completo de medicamentos de acción prolongada como la fenoxibenzamina. Si se realiza un bloqueo alfa, se deben preferir preparados de acción corta como doxazosina o urapidil retard.

Una hipertensión intraoperatoria por manipulaciones del tumor debe manejarse con gliceroltrinitrato, urapidil y clevidipino por anestesistas experimentados. Si es así, el paciente puede ser trasladado a la sala de recuperación después de unas horas a la planta normal.

Falta un estudio prospectivo aleatorizado sobre el beneficio del bloqueo alfa preoperatorio.

Sustitución de cortisol:

o En pacientes con Cushing florido existe riesgo de insuficiencia suprarrenal postoperatoria, por lo que se recomienda una sustitución peri- y postoperatoria de cortisol. Además, preoperatoriamente suele ser necesario realizar un tratamiento antihipertensivo, una corrección electrolítica y un control de la diabetes.

Sustitución de potasio:

o En el HAP debe corregirse una hipopotasemia. En este caso se administra preoperatoriamente un antagonista de la aldosterona durante al menos dos semanas, sustituyendo simultáneamente el potasio al principio.

Antes de una operación, todos los casos de pacientes deben discutirse en un comité tumoral interdisciplinario.

Los riesgos de la intervención dependen de la edad y el estado general del paciente, en particular de la sintomatología de hiperfunción hormonal.

Información general sobre los riesgos de la operación:

• Trombosis
• Embolia
• Infecciones
• Lesión vascular-nerviosa
• Sangrado/hemorragia postoperatoria con transfusión de sangre ajena
• Lesión de órganos vecinos
• Conversión al procedimiento convencional
• Hernia de trocar

Información específica:

• Lesión del bazo, posiblemente esplenectomía
• Lesión de la vena renal izquierda con sangrado
• Lesión de la cola del páncreas con formación de una fístula o un absceso
• Lesión del diafragma
• Lesión de la flexura cólica izquierda
• Lesión del estómago
• Reacción hormonal; crisis de Addison
• Persistencia de la hipertensión arterial en el síndrome de Conn
• Alto riesgo de tromboembolia e infección en el síndrome de Cushing
• En la adrenalectomía bilateral, toma de por vida de cortisona y mineralocorticoide, desarrollo de un tumor de Nelson (tumor hipofisario productor de ACTH) en 10-25% después de aprox. 10 años
• En el feocromocitoma, riesgo de recidiva local por apertura de la cápsula tumoral con diseminación celular.