Los estomas se colocan con frecuencia en el contexto de operaciones abdominales, ya sea en situaciones de emergencia o en intervenciones electivas.
La indicación para la colocación del estoma y el tipo de estoma dependen de la enfermedad subyacente y de la situación general.
- Enfermedades neoplásicas → Prevención de un íleo durante el tratamiento neoadyuvante o en caso de inoperabilidad
- Para la protección de anastomosis de riesgo (ileostomía protectora) o debido a la extirpación de los esfínteres tras resecciones intestinales oncológicas radicales
- Insuficiencia anastomótica
- Situaciones de emergencia como después de un traumatismo abdominal, isquemia intestinal, íleo o perforación intestinal
- Colocación protectora antes de, por ejemplo, intervenciones proctológicas extensas (cirugía de fístulas)
- Enfermedades intestinales inflamatorias crónicas
- Enfermedades funcionales, p. ej., incontinencia fecal grave, trastorno de la evacuación
- Anomalías intestinales congénitas (malformaciones)
En el ejemplo mostrado se trata de la colocación de una ileostomía en el marco de una operación abierta de carcinoma de recto.
Tipos de estomas:
Fundamentalmente se distingue entre estomas temporales y estomas permanentes. La elección del tipo de estoma depende de la enfermedad de base, de la reconstrucción planificada y de la necesidad de una exclusión completa o parcial del paso distal de heces.
1. Estomas terminales
En los estomas terminales se exterioriza un extremo intestinal como estoma único.
Formas:
- Ileostomía terminal
- Colostomía terminal
- Estoma de Hartmann (colostomía terminal con cierre ciego del segmento intestinal distal o del muñón rectal)
- Estomas terminales en el marco de una proctocolectomía o colectomía completa
La restauración de la continuidad intestinal requiere, en presencia de una situación de Hartmann, de forma reglada una nueva operación intraabdominal (operación de Hartmann-II).
2. Estomas de resección exteriorizados por separado (estomas de discontinuidad)
Después de la resección intestinal se exteriorizan tanto el segmento intestinal aferente como el eferente.
Formas:
a) Split-stoma
Ambos extremos intestinales se exteriorizan de forma espacialmente separada como dos estomas terminales. Con ello se logra una exclusión completa del paso distal de heces.
b) Estoma de resección de doble luz (estoma de Mikulicz o de doble cañón)
Ambos extremos intestinales se suturan entre sí por su pared posterior después de la resección y se exteriorizan conjuntamente a través de una abertura de estoma. La continuidad intestinal permanece interrumpida, pero la reintegración suele ser más sencilla que después de una situación de Hartmann.
c) Split-stoma modificado
Variante del estoma de resección de doble luz en la que el segmento eferente se cierra a ciegas a nivel de la piel. Con ello se logra una exclusión completa del paso distal de heces, mientras que la reintegración suele ser posible sin necesidad de una nueva laparotomía o laparoscopia.
3. Estomas en asa (loop-stomas)
Se exterioriza y abre una asa intestinal sin sección completa del intestino. La continuidad intestinal se mantiene.
Formas:
- Ileostomía en asa
- Colostomía en asa
Los loop-stomas sirven predominantemente para la derivación fecal protectora temporal para proteger una anastomosis distal.
Observaciones:
- Un estoma terminal se coloca habitualmente cuando, al menos a más largo plazo, no se planifica o no es posible una reintegración.
- Cuando el estoma solo debe colocarse de forma temporal, se coloca habitualmente un loop-stoma de doble luz. Un estoma de intestino delgado se coloca por regla general en el íleon terminal o, si no es posible, en el segmento más aboral del intestino delgado.
- Óptima es la colocación transrectal en el hipogastrio por encima de la línea arcuata. Gracias al mejor apoyo muscular y fascial existente en este lugar se pretende prevenir una hernia paraestomal o un prolapso.
- Debido a la proximidad anatómica, para el transversostomía se ofrece la colocación en el epigastrio y para el ileostomía y sigmoidostomía la colocación en el hipogastrio.
- Situación especial del estoma protector en el carcinoma colorrectal:
En la resección anterior baja de recto con TME suele estar indicada un estoma protector, prefiriéndose en general una ileostomía frente a una colostomía. Una ileostomía es más sencilla y con menos complicaciones de reintegrar. Se producen con menor frecuencia hernias paraestomales y prolapsos de estoma. Sin embargo, en la colostomía aparece con mucha menor frecuencia un síndrome de pérdida de líquidos y también es menos frecuente la problemática de obstrucción tras la reintegración.