La indicación para la creación de un colostoma se establece en aproximadamente el 70 % de los casos debido a tumores malignos de colon, recto, ano o vejiga. La creación se realiza de forma protectora (p. ej., para proteger una anastomosis vulnerable o en caso de radiochemoterapia neoadyuvante planificada, así como para proteger la cicatrización de heridas, p. ej., en úlcera por decúbito) o de forma definitiva (p. ej., en carcinoma de recto inoperable). La creación puede realizarse de forma convencional abierta (generalmente en el marco del tratamiento de la enfermedad de base) o laparoscópica (especialmente antes de operaciones definitivas).
Las indicaciones son:
- Carcinoma de recto
- Carcinoma anal
- Diverticulitis sigmoidea
- Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
- Fístulas anales, abscesos anales
- Lesiones (p. ej., empalamiento, fracturas pélvicas, iatrogénicas)
- Atresia anal
- Úlcera por decúbito
- Enfermedades neurológicas
- Incontinencia fecal
- Estoma de descarga
- Estoma protector
- Fístula rectovaginal o vesical
- Insuficiencia anastomótica
En principio, se distingue entre estomas temporales y estomas permanentes. La elección del tipo de estoma depende de la enfermedad de base, de la reconstrucción planificada y de la necesidad de una exclusión completa o parcial del paso distal de heces.
1. Estomas terminales
En los estomas terminales se exterioriza un extremo intestinal como estoma único.
Formas:
- Ileostomía terminal
- Colostomía terminal
- Estoma de Hartmann (colostomía terminal con cierre ciego del segmento intestinal distal o del muñón rectal)
- Estomas terminales en el marco de una proctocolectomía o colectomía completa
La restauración de la continuidad intestinal requiere, en caso de situación de Hartmann, una nueva operación intraabdominal (operación de Hartmann II).
2. Estomas de resección exteriorizados por separado (estomas de discontinuidad)
Tras la resección intestinal se exteriorizan tanto el segmento intestinal aferente como el eferente.
Formas:
a) Split-stoma
Ambos extremos intestinales se exteriorizan de forma espacialmente separada como dos estomas terminales. Con ello se consigue una exclusión completa del paso distal de heces.
b) Estoma de resección de doble luz (estoma de Mikulicz o de doble cañón)
Ambos extremos intestinales se suturan entre sí por su pared posterior tras la resección y se exteriorizan conjuntamente a través de una abertura de estoma. La continuidad intestinal permanece interrumpida, pero la reintegración suele ser más sencilla que tras una situación de Hartmann.
c) Split-stoma modificado
Variante del estoma de resección de doble luz en la que el segmento eferente se cierra a ciegas a nivel cutáneo. Con ello se consigue una exclusión completa del paso distal de heces, mientras que la reintegración suele ser posible sin nueva laparotomía ni laparoscopia.
3. Estomas en asa (loop-stomas)
Se exterioriza y abre un asa intestinal sin sección completa del intestino. La continuidad intestinal se mantiene.
Formas:
- Ileostomía en asa
- Colostomía en asa
Los loop-stomas sirven principalmente para la derivación fecal protectora temporal para proteger una anastomosis distal.
Observaciones:
La colocación transrectal óptima es en el hipogastrio por encima de la línea arcuata. El mejor soporte muscular y fascial existente en esta zona debe prevenir una hernia paraestomal o un prolapso.
Debido a la proximidad anatómica, para el transversostomía se recomienda la colocación en el epigastrio y para el ileostomía y sigmoidostomía la colocación en el hipogastrio.
Situación especial del estoma protector en el carcinoma colorrectal:
En la resección anterior baja de recto con TME suele estar indicado un estoma protector, prefiriéndose generalmente una ileostomía frente a una colostomía. Una ileostomía es más sencilla y con menos complicaciones de reintegrar. Se producen con menor frecuencia hernias paraestomales y prolapsos de estoma. Sin embargo, en la colostomía aparece con mucha menor frecuencia un síndrome de pérdida de líquidos y también es menos frecuente la problemática de obstrucción tras la reintegración.
