Gestión perioperatoria - Gastrectomía en manga / Manga gástrica laparoscópica

Las medidas quirúrgicas son, como todos los demás enfoques terapéuticos para el tratamiento de la obesidad, no un combate contra las causas, ya que la causa real de la obesidad es compleja y aún en gran medida desconocida. La indicación para el procedimiento quirúrgico se da según las directrices en los países desarrollados en:

IMC ≥ 40 kg/m², las medidas de tratamiento conservadoras (terapia nutricional, de movimiento, conductual y farmacológica sola o en combinación) no han sido demostrablemente exitosas.

IMC ≥ 35 kg/m² con una o más enfermedades asociadas a la obesidad como diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hiperlipidemia, hipertensión arterial, nefropatía, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de hipoventilación por obesidad, síndrome de Pickwick, hígado graso no alcohólico o hepatitis por hígado graso no alcohólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma, insuficiencia venosa crónica, incontinencia urinaria, enfermedad articular inmovilizante, restricciones de la fertilidad o síndrome de ovario poliquístico.

Indicación primaria sin intento previo de terapia conservadora:

• IMC ≥ 50 kg/m²
• El intento de terapia conservadora es evaluado por el equipo multidisciplinario como no prometedor o sin perspectivas.
• En pacientes con gravedad particular de enfermedades concomitantes y secundarias que no permiten un aplazamiento de una intervención quirúrgica.

Una indicación primaria en el sentido de la cirugía metabólica puede establecerse en IMC ≥ 40 kg/m² y diabetes mellitus tipo 2 coexistente, si como objetivo de tratamiento la mejora de la situación metabólica glucémica está más en primer plano que la reducción de peso. Para establecer la indicación quirúrgica en estos pacientes no es necesario el comprobante de una terapia conservadora agotada en el sentido de la cirugía de obesidad [American Diabetes Association 2017].

 En la elección del procedimiento se deben considerar los siguientes parámetros:

• el peso inicial del paciente (IMC)
• la pérdida de peso esperada (EWL)
• el cumplimiento
• la edad
• un posible deseo de tener hijos en mujeres
• enfermedades concomitantes (especialmente diabetes mellitus)
• el riesgo quirúrgico

Otros factores a considerar son:

• Sexo
• Profesión
• Hábitos alimenticios

 No existe un procedimiento quirúrgico que se pueda recomendar de manera general para todos los pacientes, sino que la elección del procedimiento debe orientarse individualmente a las circunstancias médicas, psicosociales y generales de vida del paciente.

En pacientes con formas extremas de obesidad (IMC > 50 kg/m²) y/o comorbilidad significativa se pueden considerar conceptos por etapas, p. ej. inicialmente gastrectomía en manga, luego bypass gástrico, para reducir el riesgo perioperatorio. Todas las intervenciones deberían realizarse idealmente por laparoscopia .

Formación de estómago en manga (“gastrectomía en manga”, SG):

La SG se estableció inicialmente en la derivación biliopancreática con switch duodenal (BPD-DS) para la restricción adicional de alimentos y para la profilaxis de úlceras. Mientras tanto, se ha impuesto como procedimiento quirúrgico independiente. El estómago en manga puede convertirse sin problemas en un bypass gástrico si es necesario. 

La pérdida de sobrepeso 2 años después de SG no difiere significativamente de la pérdida de peso después de pRYGB (bypass gástrico proximal). Sin embargo, a largo plazo es inferior al RYGB en cuanto a control de peso, control de reflujo y remisión de diabetes. Las complicaciones perioperatorias ocurren, en cambio, significativamente menos en la SG. 

Debido a la baja morbilidad en comparación con los otros métodos, se recomienda la SG

• Edad avanzada
• Edad muy joven debido al menor riesgo de malabsorción 
• Rango de IMC muy alto debido a las diversas posibilidades en la necesidad de una operación de conversión
• Procedimiento de elección en enfermedades que requieren accesibilidad endoscópica: gastritis A, acceso a la papila en p. ej. estenosis de vías biliares.
• Enf. de Crohn 
• Necesidad de toma de medicamentos con determinación de niveles

• En la diabetes tipo 2 se debería considerar preferentemente un bypass, ya que se esperan mejores resultados.
• Una gastrectomía en manga no es adecuada para personas obesas con ardor de estómago/reflujo grave.
• Enfermedades consuntivas como neoplasias malignas, causas endocrinas no tratadas, enfermedades crónicas que empeoran con un metabolismo catabólico postoperatorio.
• Embarazo
• Falta de cumplimiento
• Estados psicopatológicos inestables, bulimia nerviosa no tratada, dependencia activa de sustancias
• Enfermedades del estómago y del duodeno
• Dado que las hemorragias en el estómago remanente no se pueden tratar endoscópicamente, existe una contraindicación para pacientes
  • con medicación de por vida para diluir la sangre (Marcumar o AAS)
  • con necesidad crónica de analgésicos (ulcerogénicos)

 No son contraindicaciones las siguientes:

• Edad avanzada (≥ 65 años) [18]
• Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa [19]
• Deseo existente de tener hijos 
• Diabetes tipo 1 

Una gastroscopia preoperatoria debería realizarse antes de todas las intervenciones bariátricas para excluir enfermedades relevantes del esófago o del estómago, cuya incidencia está aumentada en la obesidad.

Las siguientes enfermedades deberían tenerse en cuenta y aclararse y tratarse antes de la operación:

• Reflujo
• Gastritis erosiva
• Infecciones por Helicobacter pylori
• Esófago de Barrett
• Carcinoma de esófago
• Tumores gástricos
• Úlceras ventriculares y duodenales.

La evaluación de riesgos tiene un alto valor en la cirugía de la obesidad. Incluye además del diagnóstico estándar (ECG, radiografía de tórax, laboratorio) siempre una prueba de función pulmonar y una evaluación del estado nutricional.

La polisomnografía de rutina pertenece al estándar en las clínicas de EE.UU., ya que allí entre el 77 y el 88 % de los pacientes presentan apnea del sueño.

La preparación preoperatoria se lleva a cabo de acuerdo con las recomendaciones de la actual guía S3 «Cirugía de la obesidad y enfermedades metabólicas» así como con los estándares de los centros de obesidad certificados. El objetivo es la optimización del perfil de riesgo perioperatorio así como la garantía de una terapia exitosa a largo plazo.

Determinación interdisciplinaria de indicaciones

Antes de realizar una operación bariátrica, la indicación debe revisarse y documentarse de forma interdisciplinaria según las especificaciones de la actual guía S3. La evaluación preoperatoria incluye en particular la valoración médica interna, nutricional, psicológica o psicosomática así como quirúrgica del paciente.

Reducción de peso preoperatoria y acondicionamiento hepático

Se recomienda una reducción de peso preoperatoria. En particular, en pacientes con obesidad visceral pronunciada o hígado graso, una dieta hipocalórica o de fórmula (dieta baja en calorías, LCD, o dieta muy baja en calorías, VLCD) durante 1-2 semanas preoperatorias puede reducir el volumen hepático y el tejido adiposo visceral, mejorando así las condiciones quirúrgicas.

Abstinencia de nicotina

Se debe instar a los pacientes a una abstinencia estricta de nicotina. El tabaquismo aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, alteraciones de la cicatrización de heridas así como fugas postoperatorias y debe abandonarse preferiblemente varias semanas antes de la intervención.

Optimización de comorbilidades

Las comorbilidades asociadas a la obesidad deben controlarse de la mejor manera posible antes de la operación. Entre ellas se incluyen en particular:

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Enfermedad coronaria

Insuficiencia cardíaca

Enfermedades pulmonares crónicas

En pacientes con síndrome de apnea del sueño debe garantizarse la disponibilidad perioperatoria de una terapia CPAP existente.

Gestión de medicamentos

El ajuste de medicamentos antidiabéticos, anticoagulantes y otros de relevancia para el riesgo se realiza de acuerdo con las recomendaciones actuales sobre la gestión perioperatoria de la medicación. Se presta especial atención a los anticoagulantes, los antiagregantes plaquetarios así como a los antidiabéticos modernos, incluidos los agonistas del receptor GLP-1.

Estado cutáneo e infeccioso

Preoperatoriamente deben detectarse y tratarse las infecciones cutáneas, la intertrigo, las heridas crónicas así como las alteraciones cutáneas y de partes blandas de origen diabético. Estas pueden aumentar el riesgo de complicaciones de la herida postoperatorias.

Profilaxis tromboembólica

Los pacientes con obesidad mórbida presentan un riesgo elevado de tromboembolias venosas. La profilaxis perioperatoria comprende:

Movilización precoz

Medidas físicas (p. ej., medias de compresión para profilaxis de trombosis o compresión neumática intermitente)

Profilaxis farmacológica de la trombosis adaptada al peso con heparina de bajo peso molecular según las guías actuales

La información debe ser completa y oportuna debido al carácter electivo de la intervención. Además de los riesgos generales de una operación laparoscópica, se deben explicar en particular los riesgos específicos del procedimiento, las consecuencias a largo plazo de la intervención, así como la importancia del seguimiento de por vida.

Riesgos generales de la operación

• Entre los riesgos generales se incluyen en particular:
• Hemorragia y hemorragia secundaria con posible necesidad de transfusión
• Infecciones y trastornos de cicatrización de heridas
• Complicaciones tromboembólicas
• Lesiones de órganos, vasos o nervios adyacentes
• Lesiones por posicionamiento
• Complicaciones de la técnica laparoscópica, incluida neumotórax o lesiones por trocar
• Necesidad de conversión a laparotomía

Riesgos específicos de la gastrectomía en manga

• La resección gástrica en manga es un procedimiento irreversible en el que se extirpa de forma permanente gran parte del estómago.
• Entre los riesgos específicos se incluyen en particular:
• Insuficiencia de la sutura con grapas (fuga) con riesgo de peritonitis, sepsis y reintervención
• Hemorragias secundarias en la línea de resección
• Estenosis o trastornos funcionales de vaciado del estómago tubular
• Lesiones de órganos adyacentes, en particular de esófago, bazo y páncreas
• Aparición o empeoramiento de síntomas de reflujo gastroesofágico
• Pérdida de peso insuficiente o aumento de peso a largo plazo
• Necesidad de operaciones de revisión o conversión posteriores

Consecuencias a largo plazo y seguimiento

• Se debe informar al paciente de que el éxito terapéutico a largo plazo depende esencialmente de su propia colaboración. Esto incluye en particular:
• Cambio permanente de la alimentación
• Actividad física regular
• Participación en los exámenes de seguimiento recomendados
• Control a largo plazo de posibles deficiencias de vitaminas, oligoelementos y proteínas
• La necesidad de un seguimiento médico de por vida debe abordarse y documentarse expresamente.