Perioperatives Management - Sleeve-Gastrektomie / Laparaskopischer Magenschlauch

Chirurgische Maßnahmen sind wie alle anderen Therapieansätze zur Behandlung von Adipositas keine Ursachenbekämpfung, da die eigentliche Ursache der Adipositas komplex und noch weitgehend unbekannt ist. Die Indikation zum operativen Vorgehen ist nach Leitlinien in den entwickelten Ländern gegeben bei:

BMI ≥ 40 kg/m², konservative Behandlungsmaßnahmen (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination) waren nachweislich nicht erfolgreich.

BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom.

Primärindikation ohne vorangegangenen konservativen Therapieversuch:

• BMI ≥ 50 kg/m²
• Konservativer Therapieversuch wird durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft.
• Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Diabetes mellitus Typ 2, wenn als Behandlungsziel die Besserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Zur Stellung der Operationsindikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich [American Diabetes Association 2017].

 Bei der Verfahrenswahl sind folgende Parameter zu berücksichtigen:

• das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI)
• der erwartete Gewichtsverlust (EWL)
• die Compliance
• das Alter
• ein möglicher Kinderwunsch bei Frauen
• Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
• das Operationsrisiko

Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind:

• Geschlecht
• Beruf
• Ernährungsgewohnheiten

 Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren existiert nicht, vielmehr sollte sich die Verfahrenswahl individuell an den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten orientieren.

Bei Patienten mit Extremformen der Adipositas (BMI > 50 kg/m²) und/oder erheblicher Komorbidität können Stufenkonzepte erwogen werden, z. B. zunächst Sleeve-Gastrektomie, dann Magenbypass, um das perioperative Risiko zu senken. Alle Eingriffe sollten idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden.

Schlauchmagenbildung („Sleeve-Gastrektomie“, SG):

Die SG wurde initial bei der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS) zur zusätzlichen Nahrungsrestriktion und zur Ulkusprophylaxe etabliert. Mittlerweile hat sie sich als eigenständiges OP-Verfahren durchgesetzt. Der Schlauchmagen kann bei Bedarf problemlos  in einen Magenbypass umgewandelt werden. 

Der Übergewichtsverlust 2 Jahre nach SG  unterscheidet sich nicht signifikant vom Gewichtsverlust nach pRYGB (proximaler Magenbypass). Allerdings ist er im Langzeitvergleich dem RYGB hinsichtlich Gewichtskontrolle, Refluxkontrolle und Diabetesremission unterlegen. Perioperative Komplikationen treten hingegen beim SG signifikant weniger auf. 

Wegen der geringen Morbidität im Vergleich zu den anderen Methoden empfiehlt sich die SG

• Hohes Alter
• Sehr junges Alter wegen des geringeren Risikos der Malabsorption 
• Sehr hoher BMI-Bereich wegen der vielfältigen Möglichkeiten bei der Notwendigkeit einer Umwandlunsoperation
• Verfahren der Wahl bei Erkrankungen, die eine endoskopische Zugänglichkeit notwendig machen: A-Gastritis, Zugang zur Papille bei z.B. Gallengangsstenosen.
• M. Crohn 
• Notwendigkeit der Einnahme von Medikamenten mit Spiegelbestimmung

• Bei Typ-2-Diabetes sollte eher ein Bypass erwogen werden, da bessere Ergebnisse zu erwarten sind.
• Eine Sleeve-Gastrektomie ist für Übergewichtige mit starkem Sodbrennen/Reflux nicht geeignet.
• Konsumierende Erkrankungen wie maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern.
• Schwangerschaft
• Fehlende Compliance
• Instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit
• Erkrankungen des Magens und des Duodenums
• Da Blutungen im Restmagen nicht endoskopisch behandelt werden können, besteht eine Kontraindikation für Patienten
  • mit einer lebenslangen Medikation zur Blutverdünnung (Marcumar oder ASS)
  • mit chronischem Schmerzmittelbedarf (ulzerogen)

 Keine Kontraindikationen stellen dar:

• Höheres Lebensalter (≥ 65 Jahre) [18]
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa [19]
• Bestehender Kinderwunsch 
• Typ 1 Diabetes 

Eine präoperative Gastroskopie sollte vor allen bariatrischen Eingriffe erfolgen, um relevante Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens, deren Inzidenz bei Adipositas erhöht sind, auszuschließen.

Folgende Erkrankungen sollten beachtet und vor der Operation abgeklärt und behandelt werden:

• Reflux
• erosive Gastritis
• Helicobacter-pylori-Infektionen 
• Barret-Ösophagus 
• Ösophaguskarzinom 
• Magentumoren 
• Ulzera ventricui et duodeni.

Die Risikoevaluierung hat in der Chirurgie bei Adipositas einen hohen Stellenwert. Sie umfasst neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor) immer eine Lungenfunktionsprüfung und eine Erhebung des Ernährungsstatus. 

Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen.

Die präoperative Vorbereitung erfolgt entsprechend den Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ sowie den Standards zertifizierter Adipositaszentren. Ziel ist die Optimierung des perioperativen Risikoprofils sowie die Sicherstellung einer langfristig erfolgreichen Therapie.

Interdisziplinäre Indikationsstellung

Vor Durchführung einer bariatrischen Operation sollte die Indikation entsprechend den Vorgaben der aktuellen S3-Leitlinie interdisziplinär geprüft und dokumentiert werden. Die präoperative Evaluation umfasst insbesondere die internistische, ernährungsmedizinische, psychologische bzw. psychosomatische sowie chirurgische Beurteilung des Patienten.

Präoperative Gewichtsreduktion und Leberkonditionierung

Eine präoperative Gewichtsreduktion wird empfohlen. Insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter viszeraler Adipositas oder Fettleber kann eine kalorienreduzierte beziehungsweise Formula-Diät (Low-Calorie-Diet, LCD bzw. Very-Low-Calorie-Diet, VLCD) über 1–2 Wochen präoperativ zu einer Reduktion des Lebervolumens und des viszeralen Fettgewebes führen und dadurch die Operationsbedingungen verbessern.

Nikotinverzicht

Patienten sollten zu einem konsequenten Nikotinverzicht angehalten werden. Rauchen erhöht das Risiko für pulmonale Komplikationen, Wundheilungsstörungen sowie postoperative Leckagen und sollte möglichst mehrere Wochen vor dem Eingriff beendet werden.

Optimierung von Begleiterkrankungen

Adipositasassoziierte Begleiterkrankungen sollten präoperativ bestmöglich eingestellt werden. Hierzu zählen insbesondere:

Diabetes mellitus

Arterielle Hypertonie

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Koronare Herzkrankheit

Herzinsuffizienz

Chronische Lungenerkrankungen

Bei Patienten mit Schlafapnoesyndrom sollte die perioperative Verfügbarkeit einer bestehenden CPAP-Therapie sichergestellt werden.

Medikamentenmanagement

Die Anpassung antidiabetischer, gerinnungshemmender und sonstiger risikorelevanter Medikamente erfolgt entsprechend den aktuellen Empfehlungen zum perioperativen Medikationsmanagement. Besonderes Augenmerk gilt Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern sowie modernen Antidiabetika einschließlich GLP-1-Rezeptoragonisten.

Haut- und Infektionsstatus

Präoperativ sollten Hautinfektionen, Intertrigo, chronische Wunden sowie diabetisch bedingte Haut- und Weichteilveränderungen erkannt und behandelt werden. Diese können das Risiko postoperativer Wundkomplikationen erhöhen.

Thromboembolieprophylaxe

Patienten mit morbider Adipositas weisen ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien auf. Die perioperative Prophylaxe umfasst:

Frühmobilisation

Physikalische Maßnahmen (z. B. medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe oder intermittierende pneumatische Kompression)

Gewichtsadaptierte medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin entsprechend den aktuellen Leitlinien

Die Aufklärung muss aufgrund des elektiven Charakters des Eingriffs umfassend und rechtzeitig erfolgen. Neben den allgemeinen Risiken einer laparoskopischen Operation sind insbesondere die verfahrensspezifischen Risiken, die langfristigen Konsequenzen des Eingriffs sowie die Bedeutung der lebenslangen Nachsorge zu erläutern.

Allgemeine Operationsrisiken

• Zu den allgemeinen Risiken zählen insbesondere:
• Blutung und Nachblutung mit möglicher Transfusionspflicht
• Infektionen und Wundheilungsstörungen
• Thromboembolische Komplikationen
• Verletzungen benachbarter Organe, Gefäße oder Nerven
• Lagerungsschäden
• Komplikationen der laparoskopischen Technik einschließlich Pneumothorax oder Trokarverletzungen
• Notwendigkeit der Konversion zur Laparotomie

Spezifische Risiken der Schlauchmagenoperation

• Die Schlauchmagenresektion ist ein irreversibles Verfahren, bei dem ein Großteil des Magens dauerhaft entfernt wird.
• Zu den spezifischen Risiken gehören insbesondere:
• Staplernahtinsuffizienz (Leckage) mit der Gefahr von Peritonitis, Sepsis und Reoperation
• Nachblutungen im Bereich der Resektionslinie
• Stenosen oder funktionelle Entleerungsstörungen des Schlauchmagens
• Verletzungen benachbarter Organe, insbesondere von Ösophagus, Milz und Pankreas
• Neu auftretende oder zunehmende gastroösophageale Refluxbeschwerden
• Unzureichender Gewichtsverlust bzw. Gewichtszunahme im Langzeitverlauf
• Notwendigkeit späterer Revisons- oder Konversionsoperationen

Langzeitfolgen und Nachsorge

• Der Patient ist darüber aufzuklären, dass der langfristige Behandlungserfolg wesentlich von der eigenen Mitarbeit abhängt. Hierzu gehören insbesondere:
• Dauerhafte Ernährungsumstellung
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Teilnahme an den empfohlenen Nachsorgeuntersuchungen
• Langfristige Kontrolle möglicher Vitamin-, Spurenelement- und Eiweißmangelzustände
• Die Notwendigkeit einer lebenslangen medizinischen Nachsorge sollte ausdrücklich thematisiert und dokumentiert werden.