Perioperatives Management - Magenbypass, laparoskopisch

Chirurgische Maßnahmen sind wie alle anderen Therapieansätze zur Behandlung von Adipositas keine Ursachenbekämpfung, da die eigentliche Ursache der Adipositas komplex und noch weitgehend unbekannt ist. Sie werden nach Leitlinien in den entwickelten Ländern bei Patienten in Betracht gezogen werden, die einen BMI ≥ 35 kg/m² mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, oder einen BMI ≥ 40 kg/m² aufweisen und bei denen konservative Behandlungsmaßnahmen nachweislich nicht erfolgreich waren.

Bei der Verfahrenswahl sind folgende Parameter zu berücksichtigen:

• das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI)
• der erwartete Gewichtsverlust (EWL)
• die Compliance
• das Alter
• ein möglicher Kinderwunsch bei Frauen
• Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
• das Operationsrisiko

Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind:

• Geschlecht
• Beruf
• Ernährungsgewohnheiten

• konsumierende Erkrankungen
• Schwangerschaft
• fehlende Compliance
• Erkrankungen des Magens und des Duodenums

Da Blutungen im Restmagen nicht endoskopisch behandelt werden können, besteht eine Kontraindikation für Patienten

• mit einer lebenslangen Medikation zur Blutverdünnung (Marcumar oder ASS)
• mit chronischem Schmerzmittelbedarf (ulzerogen)

Die Risikoevaluierung hat in der Chirurgie bei Adipositas einen hohen Stellenwert. Sie umfasst neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor) immer eine Lungenfunktionsprüfung und eine Erhebung des Ernährungsstatus. Die endoskopische Abklärung des Magens hat besonders bei resezierenden Verfahren, wie dem Magenbypass, einen hohen Stellenwert. Die radiologische Untersuchung bringt dagegen nur in etwa 5% der Patienten zusätzliche Informationen. Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen.

Spezielle Vorbereitung

Die präoperative Vorbereitung erfolgt entsprechend den Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ sowie den Standards zertifizierter Adipositaszentren. Ziel ist die Optimierung des perioperativen Risikoprofils und die Vorbereitung auf die langfristige Nachsorge.

Interdisziplinäre Indikationsstellung

Vor Durchführung eines Magenbypass sollte die Indikation interdisziplinär geprüft und dokumentiert werden. Die präoperative Evaluation umfasst insbesondere die chirurgische, internistische, ernährungsmedizinische sowie psychologische bzw. psychosomatische Beurteilung.

Präoperative Gewichtsreduktion und Leberkonditionierung

Eine präoperative Gewichtsreduktion wird empfohlen. Insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter viszeraler Adipositas oder Fettleber kann eine kalorienreduzierte Formula-Diät (LCD/VLCD) über 1–2 Wochen präoperativ die Operationsbedingungen verbessern.

Nikotinverzicht

Patienten sollten zu einem konsequenten Nikotinverzicht angehalten werden. Rauchen erhöht das Risiko für pulmonale Komplikationen, Wundheilungsstörungen, Anastomoseninsuffizienzen und Ulzerationen.

Optimierung von Begleiterkrankungen

Adipositasassoziierte Begleiterkrankungen sollten präoperativ bestmöglich eingestellt werden. Hierzu zählen insbesondere:

• Diabetes mellitus
• Arterielle Hypertonie
• Obstruktives Schlafapnoesyndrom
• Koronare Herzkrankheit
• Herzinsuffizienz
• Chronische Lungenerkrankungen

Medikamentenmanagement

Die Anpassung antidiabetischer, gerinnungshemmender und sonstiger risikorelevanter Medikamente erfolgt entsprechend den aktuellen Empfehlungen zum perioperativen Medikationsmanagement.

Haut- und Infektionsstatus

Besonderes Augenmerk ist auf Hautinfektionen, Intertrigo, chronische Wunden sowie diabetisch bedingte Haut- und Weichteilveränderungen zu richten. Diese sollten vor dem Eingriff möglichst behandelt werden.

Thromboembolieprophylaxe

Aufgrund des erhöhten thromboembolischen Risikos adipöser Patienten erfolgt eine gewichtsadaptierte medikamentöse Thromboseprophylaxe in Kombination mit physikalischen Maßnahmen entsprechend den aktuellen Leitlinien.

Eine routinemäßige Darmvorbereitung ist vor einem laparoskopischen Magenbypass in der Regel nicht erforderlich.

Die Aufklärung muss aufgrund des elektiven Charakters des Eingriffs umfassend und rechtzeitig erfolgen. Neben den allgemeinen Risiken einer laparoskopischen Operation sind insbesondere die spezifischen Risiken des Magenbypassverfahrens, die langfristigen Folgen des Eingriffs sowie die Notwendigkeit einer lebenslangen Nachsorge zu erläutern.

Allgemeine Operationsrisiken

Zu den allgemeinen Risiken zählen insbesondere:

• Blutung und Nachblutung
• Infektionen und Wundheilungsstörungen
• Thromboembolische Komplikationen
• Verletzungen benachbarter Organe, Gefäße oder Nerven
• Komplikationen der laparoskopischen Technik
• Notwendigkeit der Konversion zur Laparotomie

Spezifische Risiken des Magenbypass

Zu den verfahrensspezifischen Risiken gehören insbesondere:

• Anastomoseninsuffizienz
• Anastomosenstenose
• Nachblutungen
• Innere Hernien und Dünndarmobstruktionen
• Marginalulzera
• Dumping-Syndrom
• Gallensteinbildung infolge raschen Gewichtsverlustes
• Protein-, Vitamin- und Spurenelementmangelzustände
• Notwendigkeit von Revisions- oder Folgeoperationen

Langzeitfolgen und Nachsorge

Der Patient ist darüber aufzuklären, dass der Erfolg der Behandlung wesentlich von der langfristigen Mitarbeit abhängt. Hierzu gehören:

• Dauerhafte Ernährungsumstellung
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Konsequente Teilnahme an Nachsorgeuntersuchungen
• Lebenslange Mikronährstoffsupplementation
• Regelmäßige laborchemische Kontrollen zur Vermeidung von Mangelzuständen

Die Notwendigkeit einer lebenslangen medizinischen und ernährungsmedizinischen Nachsorge sollte ausdrücklich thematisiert und dokumentiert werden.