Gestão perioperatória - Ressecção sigmoide, tubular, por diverticulite, assistida roboticamente

A ressecção sigmoide é a opção de tratamento cirúrgico para diverticulite sigmoide. As indicações são classicamente divididas em absolutas e relativas (ou eletivas) e agora estão orientadas para complicações, curso e qualidade de vida, menos para o mero número de episódios.

Indicações Absolutas (Cirurgia de Emergência)

Cirurgia imediata necessária para:

• Perfuração Livre com peritonite generalizada
  → CDD IIc
• Sepse Refratária à Terapia
• Sangramento Incontrolável do sigmoide
• Isquemia ou Necrose Intestinal
• Íleo Agudo devido à diverticulite

Indicações Relativas / Eletivas

Cirurgia após resolução do episódio agudo (após 6 semanas):

• Diverticulite Complicada
  • Perfuração Coberta / Abscesso
    • especialmente em:
    • Abscesso > 3–5 cm
    • Recorrência após drenagem
  • Fístulas
    • colovesical (ar na urina, infecções urinárias recorrentes)
    • colovaginal
    • colocutânea
  • Estenose com distúrbio de passagem
  • Sangramentos Recorrentes
• Diverticulite Não Complicada
  • Episódios Recorrentes com:
    • prejuízo significativo da qualidade de vida
    • intervalos livres de episódios curtos
  • Curso Resistente à Terapia
  • Inflamação Crônica-Recorrente (“diverticulite latente”)

Indicações Especiais

• Pacientes Imunossuprimidos
  (ex.: receptores de transplante, terapia com esteroides de longo prazo)
• Pacientes Mais Jovens com curso grave (agora avaliado com mais cautela do que antes)

Indicações Antigas Não Mais Válidas

•  “Cirurgia após o 2º episódio” → não mais recomendada
• ✔️ Decisão hoje individualizada de acordo com os princípios acima

Princípios da Ressecção Sigmoide para Diverticulite

• Remoção do segmento inflamado
• Anastomose no cólon descendente livre de inflamação
• O mais eletiva e minimamente invasiva possível (laparoscópica/robótica)

Aqui está uma tabela clara da classificação CDD (Classificação da Doença Diverticular), como é comumente usada na área de língua alemã (DGAV/DGVS) (diretriz S3 AWMF):

Nota:

• CDD 1 = não complicada
• CDD 2 = agudamente complicada
• CDD 3 = crônica
• CDD 2c = indicação cirúrgica absoluta
• Não o número de episódios, mas complicações & qualidade de vida são decisivos

As diretrizes atuais com a classificação válida de diverticulite/doença diverticular podem ser encontradas aqui:LINK

As contraindicações gerais para o procedimento robótico baseiam-se nas contraindicações gerais para procedimento minimamente invasivo. Isso diz respeito a:

Contraindicações para a criação de um pneumoperitônio, p.ex.

• devido a doença sistêmica grave,
• ou um íleo manifesto com distensão intestinal maciça
• todas as situações clínicas com síndrome do compartimento abdominal
• abdômen adesivo maciço (abdômen hostil)

Além disso, contraindicações relativas devem ser consideradas, nas quais a otimização pré-operatória pode ser possível, como:

• Distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl),
• hipertensão portal pronunciada com caput medusae

Nota: Operações abdominais anteriores ou adesões não são per se contraindicação para um procedimento minimamente invasivo, mas podem justificar uma conversão para o procedimento aberto.

• Exame clínico
• Exame laboratorial: rotina cirúrgica: hemograma, PCR, eletrólitos, glicemia, coagulação, valores renais, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) 
• Ultrassonografia abdominal
• TC abdominal atual
• Colonoscopia completa
• Possivelmente manometria esfincteriana
• TC pneumocólon em caso de colonoscopia malsucedida / impossível

Diagnósticos auxiliares pré-operatórios adicionais (se necessário):

• Eletrocardiograma
• Teste de função pulmonar se indicado pelo histórico
• Gasometria arterial em DPOC
• Ecocardiograma com FE em suspeita de insuficiência cardíaca

Preparação Pré-operatória na Enfermaria

• Cuidados corporais: banho na noite anterior (antissépticos)
• Depilação: mamilos até e incluindo genitais
• Premedicação pela anestesia
• Preparação intestinal pré-operatória: A situação atual dos dados fala a favor de uma lavagem intestinal anterógrada com administração síncrona de antibióticos tópicos.
• Na manhã da cirurgia, enema.
• Profilaxia de trombose (geralmente “Clexane 40”), meias anti-trombose

Cuidado: Verificação e ajuste pré-operatório da terapia com anticoagulantes:

• A terapia perioperatória com Aspirina pode ser continuada.
• Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes.
• Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7-10 dias sob controle do INR.
• NOAC (novos anticoagulantes orais) devem ser pausados 2-3 dias pré-operatoriamente
• Sempre, se necessário, após consulta com o cardiologista tratante

Ponte:

• Para antagonistas da vitamina K, ponte com heparinas de ação curta se INR fora da faixa-alvo
• Para NOACs, devido à meia-vida curta, a ponte geralmente pode ser omitida. Em caso de risco muito alto de oclusão/acidente vascular cerebral: Ponte em condições hospitalares com HNF

Preparação Pré-operatória na Sala de Cirurgia:

• Inserção de um cateter permanente
• Colocação de CVC: geralmente durante a indução da anestesia.
• Se necessário, artéria durante a indução
• Terapia antibiótica perioperatória com, p.ex., Unacid

Pontos importantes do consentimento informado:

• Indicação, procedimento cirúrgico planejado, cuidados pós-operatórios, alternativas possíveis
• Sangramento / Sangramento secundário / Administração de sangue doador
• Inserção de drenagem, inserção de cateter
• Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada e consequências de sepse, reoperação, tratamento abdominal aberto, ressecção de descontinuidade criação de ileostomia protetora ou situação de Hartmann
• Formação de abscesso intra-abdominal com necessidade de medidas intervencionistas ou cirúrgicas
• Infecção da ferida
• Deiscência abdominal
• Hérnia incisional / Hérnia de trocar
• Lesão em estruturas adjacentes (ureter esquerdo, vasos ilíacos, bexiga urinária, baço, rim, pâncreas, intestino delgado, seções adicionais do cólon)
• Lesão no aparelho esfincteriano pelo grampeador
• Necessidade de extensão cirúrgica
• Possibilidade / Necessidade de criação de um estoma (ileostomia protetora vs. estoma terminal como pior cenário)
• Conversão para laparotomia
• Alteração nos hábitos intestinais
• Em caso de entrada na pequena pelve: Impotência coeundi em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão nos nervos hipogástricos inferiores, lesão nos genitais internos em mulheres