- As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais a estruturas anatomicamente adjacentes.
- A frequência é geralmente entre 2 e 12 % para procedimentos no cólon
Cuidado: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória a estruturas adjacentes são:
- Obesidade
- Operações anteriores
- Abdômen adesivo
- Procedimento de emergência
- Tumor T4 ou inflamação concomitante extensa
Lesão intestinal:
- Frequência 1 - 3 %, uma adesiólise necessária aumenta o risco para 4 - 13 %
- Padrões de lesão possíveis:
- Lesões serosas superficiais
- Lesões transmurais da parede intestinal
- Dano térmico à parede intestinal usando tesouras bipolares ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
- Rasgos mesentéricos com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente
- Lesão pelo sistema de trocater, agulha de Veress
- Prevenção:
- Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
- Inserção aberta do primeiro trocater após operações anteriores
- Agarrar o intestino o máximo possível na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças de apreensão atraumáticas sob visão.
- Sem coagulações cegas, preparação cuidadosa e direcionada com tesouras ultrassônicas/instrumentos de selagem bipolar
Cuidado: Tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem ainda causar dano térmico vários segundos após o uso ativo.
- Procedimento ao reconhecimento:
- Sobrecostura robótica para lesões serosas e defeitos menores
- Para defeitos maiores >1/2 da circunferência ou para lesões próximas ao mesentério: ressecção e anastomose assistidas roboticamente
Lesão esplênica
- Mecanismo de lesão: Tração no cólon ou omento maior durante a mobilização da flexura esquerda tipicamente leva a lesões capsulares superficiais localizadas inferiormente ou medialmente.
- Prevenção: Mobilização da flexura esquerda com grande cuidado e sob boa exposição do local. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser liberadas cedo.
- Procedimento ao reconhecimento:
- Coagulação com corrente bipolar (pinças bipolares), se necessário aplicar hemostíptico (Tachosil, Flowseal etc.) ou aplicar cola de fibrina.
- A terapia preservadora do baço deve sempre ser visada, pois está associada a uma taxa de complicação menor que a esplenectomia.
Nota: Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.
Lesão pancreática
- Mecanismo de lesão: Durante a mobilização da flexura esquerda e também durante o manejo da veia mesentérica inferior, a preparação é próxima à cauda pancreática e à borda inferior do pâncreas, de modo que lesão pode ocorrer no curso disso.
- Procedimento ao reconhecimento:
- Em caso de sangramento, proceder de forma semelhante às lesões esplênicas. Coagulação com corrente bipolar (pinças bipolares), se necessário aplicar hemostíptico (Tachosil, Flowseal etc.) ou aplicar cola de fibrina.
- Para lesões parenquimatosas, a colocação de um dreno é recomendada para drenar a secreção em caso de possível fístula pancreática e para prevenir complicações pós-operatórias
Lesão ureteral
- Mecanismo de lesão: Durante a mobilização do sigmoide, lesão ao ureter pode ocorrer devido à sua relação anatômica próxima. Além de transecções parciais ou completas afiadas, lesões elétricas também são possíveis
- Prevenção:
- Preservação da fáscia de Gerota
- Identificação segura do ureter
- Uso de ICG para melhor visualização
CUIDADO em operações anteriores e adesões relacionadas a inflamação ou tumor com disrupção das camadas anatômicas na pelve. O stent pré-operatório do ureter deve ser considerado para facilitar sua identificação.
- Diagnósticos intraoperatórios
- Exame visual
- Terapia
- Stent e sobrecostura para lesões de segmento curto
Nota: Para lesões superficiais, sobrecostura laparoscópica pode ser tentada; caso contrário, uma pequena laparotomia em projeção direta ao local da lesão é recomendada para suturar o ureter abertamente sob visão. Em qualquer caso, a inserção de um stent ureteral é indicada.
- Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação no lado oposto, plástica de psoas hitch).
Sangramento intraoperatório
- Fatores de risco:
- Obesidade
- Anatomia alterada devido a operações anteriores, inflamações e tumores
- Procedimentos de emergência
- Sintomas/apresentação clínica: Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, de cursos intraoperatórios sem intercorrências a agudos sintomas de choque (choque hemorrágico) possível.
- Diagnósticos: Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento
- Prevenção:
- Identificação de fatores de risco cirúrgicos ou relacionados ao paciente para complicações de sangramento
- Uso de ICG para identificar estruturas vasculares
- Terapia
- Controle temporário de sangramento por compressão com instrumentos atraumáticos laparoscópicos/robóticos
- Informar equipe de SO e anestesia
- Criar a melhor situação possível de material e pessoal cirurgicamente (cirurgião vascular, segundo cirurgião experiente) bem como anestesiologicamente (médico sênior, concentrados de hemácias, volume, etc.)
- Transfusão se critérios de transfusão forem atendidos
- Táticas cirúrgicas
- Lesão a vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante colocação de trocater: Compressão, se necessário via cateter vesical cheio. Pontos em U acima e abaixo do local de inserção do trocater. Em caso de dúvida, extensão do local de incisão e ligadura direta, especialmente em paredes abdominais obesas.
- Sangramento de vasos menores pode geralmente ser parado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e, se necessário, por clipagem.
- Para lesões a grandes vasos (ex., aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar anestesia e fornecer produtos sanguíneos, se necessário envolver cirurgião vascular e preparar peneira vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.
CUIDADO: Uso descontrolado do dispositivo de sucção, especialmente em lesões venosas, pode aumentar significativamente mas quase imperceptivelmente a perda sanguínea. Portanto, compressão até que a prontidão para manejo seja estabelecida e só então manejo da lesão sob uso direcionado do dispositivo de sucção
Vazamento anastomótico intraoperatório
- Diagnósticos: Realizar um teste de vazamento intraoperatório como teste de vazamento hidropneumático ou como teste com solução de azul de metileno diluída.
- Terapia: Se o teste de vazamento for anormal, sobrecostura pode ser tentada para insuficiências pequenas e facilmente acessíveis. Em caso de dúvida, a anastomose deve ser recriada. Em princípio, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada em caso de vazamento intraoperatório.