Ressecção sigmoide, tubular, para diverticulite, assistida roboticamente

O posicionamento é realizado na posição de litotomia sobre um grande colchão a vácuo. Posicionamento de ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com tipoia de pano). No lado direito, o colchão suporta a caixa torácica e a crista ilíaca, de modo que o peso do paciente na posição lateral direita não pressione o braço. Posicionamento das pernas em “botas” acolchoadas/uso de “nadadeiras de cisne” para as pernas, de modo que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas esterilmente se necessário. Alternativamente: Posicionamento das pernas em conchas para pernas com fixação das pernas nestas. Envoltório de algodão dos joelhos e das pernas inferiores proximais. As pernas devem poder ser flexionadas e estendidas via controle da mesa de cirurgia

Nota: O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. Risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

Cuidado: Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril.

Criação de um capnoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress no Ponto de Palmer. Os quatro trocateres robóticos de 8 mm estão localizados em uma linha reta. O ângulo da linha corresponde à conexão do ponto de interseção da MCL esquerda / arco costal e a cabeça femoral direita. A linha em si corre paralela 5-8 cm mais à direita. O Trocar I está localizado no epigástrio esquerdo. Trocar IV dois cm ventral à espinha ilíaca ântero-superior direita. Entre os trocateres individuais, há uma distância de idealmente 8 cm (mín 7 – máx 10). O trocater assistente de 12 mm está localizado 4 cm cranial ao Trocar 4 na linha axilar anterior direita. O paciente é posicionado maximamente à direita e moderadamente com a cabeça para baixo. O eixo do manipulador (marcação a laser) é alinhado de modo que aponte sobre a espinha ilíaca ântero-superior esquerda para o trocater da câmera III. Os braços são conectados aos quatro trocateres robóticos de 8 mm (acoplados). Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral. Como primeiro passo, laparoscopia diagnóstica e inspeção dos quatro quadrantes são realizadas.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado centro remoto) para evitar lesioná-la durante o movimento.

Nota: Idealmente, os trocateres robóticos são inspecionados com a câmera via trocater assistente ao inserir os instrumentos robóticos. Dessa forma, a posição de todos os trocateres robóticos pode ser facilmente verificada novamente antes do início da operação.

Lista de verificação de Ressecção Sigmoide Xi até o Acoplamento

• Incisão em punção no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress
• Pneumoperitônio
• Desenhar linha e cruzes para trocartes 
• Inserção de 4 trocartes Xi a 8 cm de distância um do outro
• Inserção da câmera manualmente após a inserção do primeiro trocater e inserção dos outros sob visão
• Trocater da câmera de 12 mm com manga redutora em 3 ou, se necessário, 4
• Trocater assistente no meio-abdome direito entre 3 e 4
• Posicionamento: >15° Trendelenburg, 10° Inclinação à direita
• Acoplar braço da câmera + inserir câmera 
• Direcionamento
• Acoplar 3 braços adicionais
• Braços sempre a uma largura de punho afastados
• Verificação do Centro Remoto
• Expulsão de ar
• Inserção dos instrumentos e introdução na anatomia alvo (1: cranial esquerdo: Tip up, 2: pinça bipolar, 4: tesoura monopolar caudal direita/Vedador de vasos, 3: Câmera/Grampeador)
• Mudar para o console

Deslocamento do intestino delgado para o cranial direito e, se necessário, mantê-lo lá por assistentes. Agarrando o sigmoide com o Tipup e puxar medialmente para que as estruturas laterais se tensionem. Cortando as aderências pós-inflamatórias. Em seguida, mobilização lateral ao longo da linha de Toldt. Dessa forma, o sigmoide e subsequentemente o cólon descendente são mobilizados passo a passo ao longo da goteira paracólica na camada avascular entre o mesossigmoide e a fáscia de Gerota. A fáscia de Gerota deve permanecer intacta. Identificação do ureter esquerdo dorsal à fáscia de Gerota intacta.

Nota: A preparação é facilitada pela posição de Trendelenburg (“cabeça para baixo”) do paciente com inclinação simultânea à direita da mesa cirúrgica.

Cuidado: Durante a preparação, observe não apenas a proximidade com o ureter esquerdo, mas também com os vasos gonadais.